De strijd om Tamiflu

De virusremmer Tamiflu blijft omstreden. De werking tegen griep is beperkt, maar hoe beperkt? Nienke Beintema

Nederland, Nieuwegein, 05-12-2003 Een man ligt ziek op bed . Ziekteverzuim, griep, ziektewet, arbodienst, ziekteverzekering. Foto: Evelyne Jacq Jacq, Evelyne

Is de virusremmer Tamiflu een onmisbare bondgenoot in de strijd tegen de Mexicaanse griep? Of is het niks meer dan een paradepaardje van de industrie waarvan de werkzaamheid twijfelachtig is?

Wetenschappers kunnen het er niet over eens worden. De discussie werd vorige week aangewakkerd door twee publicaties in het British Medical Journal. Het een was een overzichtsartikel dat bestaande wetenschappelijke studies op een rijtje zette. Het concludeerde dat Tamiflu slechts beperkt effectief is in het bestrijden van symptomen en ernstige complicaties bij griep. Het tweede was een begeleidend essay van de hoofdredacteur van het gezaghebbende tijdschrift. Zij schreef dat het overzichtsartikel “niet alleen twijfels oproept over de effectiviteit en veiligheid van Tamiflu, maar ook over het systeem om dit soort geneesmiddelen te evalueren, te reguleren en te promoten”.

De Nederlandse overheid twijfelde niet. Zij schafte in de aanloop naar de Mexicaanse grieppandemie 4,5 miljoen doses van de virusremmer aan, op advies van de Gezondheidsraad en het RIVM. Die worden op hun beurt geadviseerd door externe experts.

Een van die experts is viroloog Ab Osterhaus van het Erasmus MC in Rotterdam. Hij is het oneens met meerdere van de conclusies in het British Medical Journal. “Tamiflu is wel degelijk effectief in het bestrijden van griepsymptomen en ernstige complicaties”, zegt hij. “Er zijn allerlei studies die dat uitwijzen.”

KWALIJK

De meest recente van die studies verscheen op 4 november in het al even vooraanstaande Journal of the American Medical Association. Die studie toont aan dat Tamiflu zowel complicaties als sterfte vermindert bij de Mexicaanse griep. En die studie is in het overzichtsartikel in het British Medical Journal niet meegenomen – evenals vergelijkbare artikelen in het New England Journal of Medicine. Osterhaus noemt het dan ook kwalijk dat auteur Tom Jefferson deze studies niet heeft meegenomen in zijn overzichtsartikel. “Hij lijkt selectief artikelen gebruikt te hebben die bij zijn argumentatie pasten.” Het verbaast Osterhaus zeer dat het British Medical Journal het artikel van Jefferson op deze manier heeft geplaatst – en er ook nog eens een begeleidend essay aan wijdde.

Een van de grote kritiekpunten in Jeffersons overzichtsartikel is dat de belangrijkste data die vóór Tamiflu pleiten afkomstig zijn van studies gefinancierd door Roche, de fabrikant van Tamiflu. Het merendeel van die data is nooit in vaktijdschriften gepubliceerd. Maar een pikant detail hierbij, zo merkt Osterhaus op, is dat Jefferson zelf een ex-werknemer van Roche is. “Het zou me niet verbazen als hier andere dingen in het spel zijn.” Bovendien is het middel goedgekeurd en geregistreerd door zowel de European Medicines Agency als de Amerikaanse Food and Drug Administration. “Die gaan niet over één nacht ijs”, aldus Osterhaus. De kritiek moet men volgens hem dan ook niet rechtstreeks aan Roche richten, maar aan die controlerende instanties.

Roche zelf is niet voor commentaar beschikbaar, maar biedt op zijn website wel een officiële verklaring ten aanzien van de recente commotie. Die verklaring is zeer kort en gaat niet inhoudelijk op de kwestie in, maar verwerpt enkel Jeffersons manier van werken. Over de niet-gepubliceerde data schrijft het bedrijf: “Wij staan achter de robuustheid en de integriteit van deze data, de manier waarop wij onderzoek doen en ons publicatiebeleid. Jefferson had die data moeten meenemen.” Jefferson had volgens eigen zeggen geen toegang tot de data, maar Roche bestrijdt dit. “Maar hij had daar wel degelijk toegang toe gekregen als hij een vertrouwelijkheidsverklaring had willen ondertekenen. Die zijn wij onze proefpersonen verschuldigd.”

Het hoofdredactionele essay in het British Medical Journal meldt nog een andere twijfelachtige zaak. Op de belangrijkste studie van Roche prijkt de naam van een academische auteur, die zelf echter heeft aangegeven dat hij nooit aan het betreffende onderzoek heeft meegewerkt. Over die kwestie kan Osterhaus geen uitspraak doen. “Daar weet ik niks van.”

Maar de viroloog wil nog wel iets anders opmerken: het is wel erg gemakkelijk om kritiek te hebben op het feit dat onderzoek door de industrie wordt gefinancierd. Want wil je een geneesmiddel geregistreerd krijgen, dan kost dat wegens de benodigde proeven al gauw tientallen miljoenen euro’s. “Wij hebben met zijn allen besloten dat geneesmiddelen niet door de overheid worden ontwikkeld en vermarkt, maar door de industrie”, zegt hij. “Een overheid kan dat risico niet nemen en universiteiten al helemaal niet. De enigen die dat nog wel kunnen, zijn bedrijven. Het is hypocriet als je dat niet wilt. Dan worden er helemaal geen medicijnen meer ontwikkeld, ook niet tegen aids en kanker.” Hij wijst op de strikte criteria waaraan bedrijven en ziekenhuizen zich moeten houden en op het feit dat autoriteiten hen hierop regelmatig controleren.

Osterhaus heeft het liever over de inhoud. “Jefferson noemt de effectiviteit van Tamiflu beperkt”, zegt hij, “maar wat is beperkt? Dat is een kwestie van definitie. Normaal duurt griep zo’n vijf à zes dagen. Als Tamiflu die duur met ‘slechts’ een paar dagen vermindert, zoals Jefferson aangeeft, dan vind ik dat zeker niet beperkt.” Dan is er nog de kritiek dat er zo weinig placebo-gecontroleerde studies zijn. Maar dat is onvermijdelijk, aldus de viroloog. “Nadat een middel officieel is geregistreerd voor de behandeling van een ziekte, kun je om ethische redenen geen onderzoek meer doen met een placebogroep die het middel niet krijgt.”

HARDE UITSPRAKEN

Ondanks hun verschillen in argumentatie komen zowel Osterhaus, Jefferson als het British Medical Journal uiteindelijk tot dezelfde conclusie: er is meer klinisch onderzoek nodig om statistisch harde uitspraken te doen, en zolang dat ontbreekt, moeten we roeien met de riemen die we hebben. Tamiflu lijkt in elk geval een zekere mate van effect te hebben. Is dat effect genoeg? En is het dan gerechtvaardigd dat overheden een grote voorraad Tamiflu aanschaffen in de aanloop naar een pandemie? Osterhaus: “Dat blijft een kwestie van interpretatie, en een politieke beslissing.”

    • Nienke Beintema