NMa is te toegeeflijk bij het toetsen van ziekenhuisfusies

Bij twijfel over een fusie van ziekenhuizen kan deze beter niet doorgaan, vindt een econoom aan de Erasmus Universiteit. De NMa stemt te gemakkelijk in met fusies.

Rotterdam, 20-02-2009 Erasmus Academie portretten Marco Varkevisser Heerik, Ronald van den

De Nederlandse Mededingingsautoriteit (NMa) is te toegeeflijk bij het toetsen van ziekenhuisfusies.

Dat is een van de conclusies van de gezondheidseconoom Marco Varkevisser. 14 Januari promoveert hij aan de Erasmus Universiteit op het proefschrift Keuzegedrag van patiënten, concurrentie en mededingingsbeleid in Nederlandse ziekenhuismarkten. Daarin beschrijft hij de kansen en bedreigingen voor concurrentie tussen ziekenhuizen.

Waarom moet de NMa strenger toetsen?

„De voordelen van een ziekenhuisfusie zijn in Nederland moeilijk te realiseren. Ik heb het optreden van de mededingingsautoriteiten in Nederland, Duitsland en de VS vergeleken. Die van Nederland en Duitsland baseren zich op dezelfde Europese wet- en regelgeving, maar toetsen heel anders. Het Duitse Bundeskartellamt wil voorkomen dat een ziekenhuisfusie onterecht wordt goedgekeurd, terwijl de NMa vooral wil voorkomen dat een fusie onterecht wordt verboden. Dat heeft te maken met de vraag of je fuserende partijen al dan niet het voordeel van de twijfel geeft.”

Waarom zou je dat niet doen?

„Ziekenhuizen in Nederland zijn relatief groot. Het aantal ziekenhuizen is gestaag afgenomen: van 162 in 1985 tot 93 in 2009. Dat beperkt de keuzes voor verzekeraars en patiënten. Bovendien is niet aangetoond dat schaalvergroting tot betere kwaliteit leidt.”

Maar ziekenhuizen die veel dezelfde behandelingen doen, hebben toch meer ervaring?

„Dat is waar. Maar is daar een fusie voor nodig? Mijn stelling is dat bij twijfel een fusie eerder verboden zou moeten worden.”

Welke fusies zijn te makkelijk goedgekeurd?

„Het samengaan van Ziekenhuis Hilversum en Ziekenhuis Gooi-Noord. En de fusie tussen het Medisch Centrum Alkmaar en het Gemini Ziekenhuis in Den Helder. Denk ook aan de Zeeuwse ziekenhuizen. Bij de eerste twee stond het dubbeltje op z’n kant. De NMa heeft het dubbeltje naar goedkeuring geduwd. Bij de Zeeuwse ziekenhuizen stond zelfs niet ter discussie dat de fusie tot een monopolie zou leiden. Toch is ook deze om redenen van kwaliteit goedgekeurd. Daar liggen geen objectieve criteria aan ten grondslag.”

Wat vormt de achilleshiel bij de beoordeling van ziekenhuisfusies?

„Dat is de afbakening van de geografische markt. De NMa gebruikt daar nog niet nieuwe en betere methoden om te achterhalen welke ziekenhuizen voor patiënten wel of geen substituut van elkaar zijn en dus met elkaar concurreren. Het berekenen van de reistijdelasticiteit is momenteel de meest geschikte, nieuwe methode die je in Nederland kunt toepassen om de markt af te bakenen. Iedereen is hier verzekerd, daarom speelt prijst geen enkele rol bij de ziekenhuiskeuze. De enige prijs die men betaalt, is de reistijd.”

U vindt dus niet dat Nederlands te veel ziekenhuizen heeft, zoals wel wordt beweerd?

„In bepaalde regio’s houden we er onvoldoende over voor een goede concurrentie. We hebben net een nieuw zorgstelsel met meer marktwerking. Dan is het beter om fusies strenger te toesten.”

Bent u het eens met het CDA om niet langer de NMa maar de Inspectie en de Nederlandse Zorgautoriteit zorgfusies te laten goedkeuren?

„Nee, de NMa moet niet buiten spel gezet worden. Het is beter dat de NMa de mededingingswet strikter handhaaft.”

Dat laat de NMa nu dus na.

„Ja, de gefuseerde Zeeuwse ziekenhuizen vormen een monopolie. De fusie is goedgekeurd vanwege het gevoerde efficiencyverweer. Maar dat is alleen geldig als aan drie voorwaarden wordt voldaan. De NMa erkent zelf dat aan twee van deze voorwaarden niet is voldaan en toch heeft ze de fusie goedgekeurd. Het ziekenhuis heeft de voordelen voor de consument onvoldoende aangetoond en deze voordelen zijn bovendien onvoldoende verifieerbaar. Volgens de mededingingswet had de NMa deze fusie moeten tegenhouden.”

U stelt ook dat aan de publieksinformatie over de prestaties van ziekenhuizen veel ontbreekt. Wat?

„Die is onvolledig en inconsistent. Ik heb gekeken naar het keuzegedrag van patiënten die een niet-spoedeisende dotterbehandeling moesten ondergaan. Zelfs als twee indicatoren hetzelfde claimen te meten, zoals de kwaliteit van een afdeling cardiologie, dan blijkt een ziekenhuis op grond van de ene indicator tot de beste ziekenhuizen te behoren, maar op grond van de andere indicator veel lager te worden gerangschikt.”

Beïnvloedt de informatie over het keuzegedrag van patiënten wel?

„Ja. Mensen laten zich wel beïnvloeden door ziekenhuisranglijsten van Elsevier en de gegevens van de Inspectie. Dat heeft een meetbaar effect op keuzegedrag. De kans dat iemand voor een bepaald ziekenhuis kiest, neemt toe als het dichterbij is. Maar ook als het ziekenhuis bijvoorbeeld een betere reputatie heeft.”

Laten patiënten zich niet vooral leiden door de reistijd?

„Reistijd is een belangrijke variabele, maar dus niet de enige. Zo blijken de meeste patiënten voor een dotterbehandeling bereid verder te reizen dan noodzakelijk om een ziekenhuis te kunnen bezoeken dat een lager percentage heropnamen heeft.”

Maar de publieksinformatie is dus niet betrouwbaar?

„Een van de problemen is dat de prestatie-indicatoren van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) geen rekening houden met de verschillen tussen patiëntenpopulaties van ziekenhuizen. Sommige ziekenhuizen hebben veel zwaardere patiënten dan andere, bijvoorbeeld omdat ze zich in een bepaalde behandeling hebben gespecialiseerd. Als de Inspectie het aantal heropnamen in dat ziekenhuis niet corrigeert voor deze ‘zorgzwaarte’, wekt zij onterecht de suggestie dat de kwaliteit in een ziekenhuis met minder ernstige patiënten veel beter is. Maar dat hoeft niet waar te zijn. Een ziekenhuis kan zich zelf behoorlijk in de vingers snijden door moeilijke patiënten te helpen. Dat kan tot maatschappelijk ongewenst gedrag leiden, zoals risicoselectie.”