Te vroeg gevonden kanker

Prostaatkanker is lang niet altijd een dodelijke ziekte. Er zijn steeds meer patiënten die alleen last hebben van de bijwerkingen van de behandeling. Biomarkers moeten de diagnostiek verbeteren. Wim Köhler

Nóem het dan geen prostaatkanker. Noem het dysplasie of zo. Als je tegen een patiënt zegt dat hij kanker heeft, verander je zijn vooruitzichten enorm”, riep John Isaacs, prostaatkankerspecialist aan Johns Hopkins University in Baltimore, tegen zijn discussiërende collega’s.

Die collega’s hadden het over prostaatkanker (zie kader ‘Een echte mannenkanker’) waar de drager nooit last van zal hebben. Zulke kanker bestaat. Het komt doordat veel prostaatkankers erg traag groeien, of misschien wel helemaal niet. En doordat de meeste prostaatkankerpatiënten 65-plusser zijn. Ze overlijden aan iets anders, voordat hun prostaatkanker opspeelt.

ONONDEKT

Vroeger waren die traag groeiende prostaatkankers er ook. Ze werden alleen niet ontdekt. Onderzoek alle overleden mannen van 80 en driekwart van hen heeft prostaatkanker. Vrijwel altijd onontdekt tijdens het leven. Ze zijn er ook niet aan gestorven. En ze hadden er geen last van.

Vroeger spoorde de dokter prostaatkanker op door de prostaat te betasten, met een vinger in de anus. De prostaat ligt vlak tegen de endeldarm aan. De kanker moest het prostaatoppervlak al hobbelig maken, dan merkte de arts hem op. Later kwam daar de echo bij. Ook een methode die kleine tumoren die nog in de prostaat zitten ongemoeid laat.

Tegenwoordig laten veel mannen zich screenen met een bloedtest. Ze hebben nergens last van, maar laten met een eenvoudige PSA-test (zie kader hieronder) de kans bepalen dat ze prostaatkanker hebben. En als die kans groter dan een procent of 20 is, laten ze zich onderzoeken. De volgende stap is een biopsie, waarbij de uroloog met een holle naald acht tot twaalf weefselmonsters uit de prostaat neemt en die op kanker laat beoordelen. Een vervelend onderzoek dat een tijdje pijnlijk is, met een kans op bloedingen en een prostaatontsteking. Als de uroloog een tumor vindt, ook al is het een kleine, dan is de verleiding al groot om hem weg te laten opereren of te laten bestralen. Wie dat laat doen is een paar maanden, of zelfs blijvend, incontinent of impotent. De behandelingen hebben vaak vervelende bijwerkingen.

De prostaatkankerpatiënten en -behandelaren zijn met elkaar in een val gelopen. Er is overdiagnostiek en er is overbehandeling. Veel oude mannen kampen met bijwerkingen die ze nooit hadden opgelopen als ze zich niet hadden laten screenen.

TUMOR

De behandelaren roepen daarom om betere tests. Om biomarkers, aantoonbaar in bloed of urine, die duidelijk aangeven of een man een agressieve tumor heeft, of een indolente of slapende tumor.

Isaacs deed zijn wanhopige oproep deze zomer in Amsterdam op een driedaags congres van prostaatkankeronderzoekers. Daar kwamen veel van die biomarkers aan de orde. Heel wat zitten er in de pijplijn die van lab naar de behandelkamer loopt. Eén is er al op de markt: de PCA3-test (zie rechts, ‘De PCA3-test’), ontwikkeld door de groep rond Jack Schalken, hoogleraar experimentele urologie aan het St Radboud MC in Nijmegen. Die test is sinds 2007 op de markt en nu beperkt in gebruik.

STOCKHOLM

“De PCA3-test kan onnodige biopsieën voorkomen”, zei prostaatkankeronderzoeker en epidemioloog Monique Roobol van het Rotterdamse Erasmus MC eerder dit jaar op het congres van Europese urologen in Stockholm. Ze liet ook zien dat de PCA3-test in zijn eentje iets beter is dan de oude PSA-test. Dat de PCA3 een redelijk onderscheid maakt tussen slapende en agressieve tumoren. Maar dat zijn kracht ligt in een combinatie met andere tests die gezamenlijk de kans op kanker inschatten, en dan vooral de kans op een agressieve kanker.

“Maar inderdaad, ook de PCA3-test geeft een kansuitslag”, zegt Schalken. Een oplopende waarde van de testuitslag betekent een oplopende kans om bij een biopsie een tumor te vinden. De PCA3-test is inmiddels een betere voorspeller dan het rectaal toucher, de biopsie en de PSA-test.

Die situatie met overdiagnostiek en overbehandeling heeft ook een goede kant: prostaatkanker kan gemeen agressief zijn en zonder voorafgaande klachten opeens in het hele lichaam verspreid zitten. En ook een ‘slapende’ tumor kan ontaarden. Screenen met de PSA-test redt dus ook levens.

“Iedereen heeft het nu over te veel diagnostiek en behandeling, maar er is ook onderdiagnostiek en onderbehandeling”, zegt Schalken, “want er overlijden in Nederland jaarlijks 2.400 mannen aan prostaatkanker. In Europa ongeveer 60.000.”

Prostaatkanker staat daarmee derde op de ranglijst van kankers die bij mannen de meeste levens eisen. Het aantal doden door prostaatkanker is al jaren vrijwel constant, terwijl de bevolking vergrijst. Alleen longkanker en darmkanker eisen meer doden.

“Wie echt behandeling nodig heeft, moet op tijd geholpen worden”, zegt Schalken. “Op het moment dat de uroloog een uitgezaaide kanker ziet, zit hij eigenlijk met de handen in het haar. Ja, je zit in een verschrikkelijke spagaat, want zolang je iedereen vroeg behandelt, pak je ook al die mannen met tumoren die rustig kunnen blijven zitten.”

NUMMER EEN

Op de lijst van meest gediagnosticeerde kankers bij mannen staat prostaatkanker inmiddels nummer één. Het aantal mannen dat jaarlijks de diagnose krijgt, is in Nederland tussen 1996 en 2006 met 40 procent gestegen. In 1996 waren het er 6.616, in 2006 9.516. En het aandeel van de kleine, slapende tumoren neemt toe.

Eén op de tien mannen krijgt ooit in zijn leven te horen dat hij prostaatkanker heeft. Maar als het screenen blijft toenemen, kan dat cijfer nog sterk stijgen.

De balans tussen overbehandeling en onderbehandeling doemt op bij iedere screening, maar is bij prostaatkanker inmiddels een probleem dat de discussie overheerst.

GEEN LAST

Screenen is onderzoek naar aanwezigheid van een ziekte waar iemand nog geen last van heeft. Het is een goede manier om verwoestende ziekten die vaak pas laat klachten geven zo vroeg mogelijk te vinden, zodat er nog iets te redden valt.

Prostaatkanker, borstkanker, darmkanker, hartproblemen, verstopte bloedvaten, nierziekten, je kunt je erop laten onderzoeken voordat je er last van hebt. Als er een afgewogen voordeel lijkt te zijn, krijgt een risicogroep een screening aangeboden in het kader van een bevolkingsonderzoek. In Nederland bestaan die programma’s voor borstkanker en baarmoederhalskanker, en darmkanker volgt waarschijnlijk.

Steeds vaker nemen mensen zelf het initiatief om zich te laten screenen, verleid door verhalen van mensen die er op tijd bij waren, of door advertenties voor een medische check-up.

Het dilemma van screenen is dat er geen eenvoudige, massaal toepasbare tests bestaan die een gedegen onderscheid maken tussen ‘pluis’ en ‘niet-pluis’. Voor prostaatkanker kwam dat gebrek dit voorjaar indringend aan het licht toen de langverwachte resultaten van een groot Europees onderzoek naar prostaatkankerscreening met de PSA-test bekend werden. Dat onderzoek (de ERSPC) is welhaast het levenswerk van de Rotterdamse (inmiddels emeritus) urologiehoogleraar Fritz Schröder.

Het mooie resultaat was: bij mannen die zich laten screenen op prostaatkanker daalt in de negen jaar erna de sterfte aan prostaatkanker met 27 procent. De keerzijde is dat 1.068 mannen zich moesten laten screenen en 48 mannen een operatie of bestraling moesten ondergaan om één patiënt het leven te redden. En bovendien, onder de ruim 160.000 55- tot 69-jarige Europese mannen die gemiddeld al negen jaar aan het onderzoek meedoen, was het sterftepercentage onder de gescreenden net zo hoog als onder de niet-gescreenden. Gescreende mannen leven dus niet langer, gemiddeld reduceren ze alleen hun kans om aan prostaatkanker te sterven. Wel lopen ze een behoorlijk grotere kans (8,2 tegen 4,8 procent na negen jaar) dat er prostaatkanker bij hen wordt ontdekt.

EIGEN INITIATIEF

Op basis van de ERSPC-studie en de daarin gebruikte PSA-test komt er nooit een bevolkingsonderzoek naar prostaatkanker. Screenen op prostaatkanker blijft voorlopig een kwestie van eigen initiatief. Artsenorganisaties raden het 50-plus-mannen inmiddels af om snel een PSA te laten meten, behalve bij mannen met prostaatkanker in de familie.

Het wachten is op betere tests, wellicht op een combinatie van nieuwe tests die wel onderscheid maken tussen agressieve en slapende prostaatkankers. “Nieuwe moleculaire markers, in combinatie met bestaande testen en een individuele risico-inschatting hebben de toekomst. Dat wijst de weg naar een eventueel bevolkingsonderzoek”, vatte epidemioloog Monique Roobol van het Erasmus MC in Rotterdam begin deze week samen hoe de problemen rond de behandeling van prostaatkanker opgelost moeten worden.

Van medisch redacteur Wim Köhler verscheen vorige maand ‘Het Prostaatkankerlogboek’, uitgeverij Thoeris, isbn 9789072219855, €19,95