Doodziek van de griep

Soms maakt de Mexicaanse griep iemand doodziek doordat de ontstoken longen geen zuurstof meer kunnen opnemen. Wim Köhler

Mensen met Mexicaanse griep die erg benauwd worden en daarom naar de intensive care moeten, zijn vaak nog maar een paar dagen ziek. Hun griep begint eerst gewoon, waarna ze opeens snel verergerende ademhalingsmoeilijkheden krijgen. Het is een zeldzaam ziektebeeld, want verreweg de meeste mensen zijn gewoon een weekje ziek van het Mexicaanse griepvirus. Of ze merken zelfs helemaal niks van een besmetting.

Maar soms schiet iemand die eerst gewoon ziek lijkt, vlug door naar ‘een snel progressief ademhalingsfalen waarbij conventionele beademingsapparatuur niet meer werkt.’ Dat schreven twee intensive-care-artsen van het universiteitsziekenhuis van Pittsburgh afgelopen woensdag in het Journal of the American Medical Association (JAMA). Hun artikel heet ‘Preparing for the sickest patiënts with 2009 Influenza A(H1N1)’. Dat is de influenza die in Nederland de Mexicaanse griep heet. En dat is waar de JAMA van deze week over ging: Waar lijden de patiënten aan? Hoe vol komt de IC te liggen? Kan de gezondheidszorg het aan?

Er waren verslagen uit Californië, Canada en Mexico. De verschillen waren groot. Canadese artsen zagen 17 procent van hun op de IC opgenomen patiënten sterven. In Mexico was dat 41 procent.

Maar de overeenkomsten zijn groter dan de verschillen. Onder de ernstig zieken zijn veel jongeren, maar de sterfte treft toch vooral de ouderen op de IC. “En meestal zijn het mensen die ook al een andere ziekte hebben, of die erg dik zijn,” zegt infectieziektedeskundige prof. dr. Jaap van Dissel van het Leids Universitair Medisch Centrum. “Maar niet iedereen,” voegt hij er aan toe. “En wat je daar weer uit leert is dat er mensen zijn die ernstig ziek worden als ze voor het eerst met een griepvirus worden geconfronteerd.”

AFWEERSYSTEEM

Dat kan een kwestie zijn van omstandigheden, zoals een massale dosis virus die diep in de longen komt, of een onderliggende ziekte, of slechte leefomstandigheden. Het kan ook een kwestie zijn van aanleg: het afweersysteem kan toevallig dat virus niet de baas. De grootste genetische verschillen tussen mensen zitten in hun afweersysteem. De genen voor antilichamen worden samengesteld door het aan elkaar koppelen van enkele van tientallen daarvoor beschikbare genen in het genoom. Bovendien worden – voor extra variatie – sommige genen voor die antilichamen verlengd of verkort door het plakken of knippen van basen. Het afweersysteem van een kind verschilt daardoor sterk van dat van vader, moeder, broers en zussen. Van Dissel: “Gezamenlijk kan de menselijke populatie de meeste infecties wel aan. Maar er vallen gaten als de mensheid met een nieuw virus wordt geconfronteerd.”

Punt is dat een nieuw griepvirus zoals dat nu over de wereld gaat voor iedereen een eerste confrontatie is. In een gewoon griepjaar, als een influenzavirus rondwaart dat soms al tientallen jaren licht-muterend circuleert, is een besmetting voor slechts een fractie van de wereldbevolking zo’n eerste confrontatie. Dat overkomt baby’s als ze tussen hun derde en zesde levensmaand de bescherming kwijtraken van de afweerstoffen (antilichamen) die ze van hun moeder meekregen. Via de placenta, in hun bloed. En via de moedermelk in hun keel en darmen. Van Dissel: “Ook in gewone griepwinters zie je dan soms een baby, of een iets ouder kind als het niet eerder met influenza in contact is geweest, met zo’n ernstig ziektebeeld.”

De Amerikaanse en Canadese artsen schrijven dat veel van hun patiënten een snelle door het griepvirus zelf veroorzaakte longontsteking krijgen. Een virale longontsteking en het daaruit voortkomende acute respiratoire distress syndroom (ARDS) was in Californië de belangrijkste doodsoorzaak voor de IC-grieppatiënten.

“ARDS is een massale ontstekingsreactie diep in de longen. Een oude naam ervoor is shocklong. Dat is hetzelfde”, zegt Van Dissel. “Op een röntgenopname kun je het zien als een waas die over de longen ligt.” Het longweefsel zwelt op, het celmetabolisme van de longcellen raakt ontregeld en er is vochtafscheiding door de ontstekingsreactie, waardoor de longblaasjes geen zuurstof en koolstofdioxide meer kunnen uitwisselen. Veel patiënten hebben dan beademing nodig om die periode van benauwdheid te overleven.

Het lichaam moet zelf het virus vernietigen en de ontstekingsreactie temperen. Antibiotica werken niet bij een virale ontsteking. Er zijn medicijnen die de bloedvaten kunnen vernauwen en de ontsteking wat onderdrukken. En er is de griepvirusdoder Tamiflu. Ernstig zieke patiënten krijgen Tamiflu, maar het is niet bewezen dat het in een vergevorderd stadium van de ziekte nog iets uithaalt.

LONGBLAASJES

Het overleven van zo’n ernstig zieke patiënt is een kwestie van tijdige en juiste behandeling. Ongeveer een derde van de patiënten had geavanceerde beademing nodig. Dat is beademing onder verhoogde druk. Die hoge druk zorgt ervoor dat de longblaasjes open blijven staan en niet dichtklappen tijdens de uitademing. Uiteindelijk kan een patiënt ECMO (zie kader) nodig hebben, waarbij het bloed via slangen het lichaam uit gaat, naar een apparaat dat de functie van de longen overneemt, dus het bloed van zuurstof voorziet en van koolstofdioxide ontdoet.

De JAMA-redactie had met één publicatie in plaats van drie kunnen volstaan als er naast de overeenkomsten tussen de drie landen niet ook verschillen waren. In Californië waren mensen gemiddeld twee dagen ziek toen ze in het ziekenhuizen werden opgenomen. En een dag later lagen ze op aan de beademing op de IC. In Canada werden de ernstig zieke patiënten met Mexicaanse griep twee dagen later opgenomen dan in Californië.

In Mexico kwamen mensen met Mexicaanse griep nog later in het ziekenhuis. Gemiddeld duurde het zes dagen voordat een Mexicaan werd opgenomen. Sommigen moesten direct door naar de IC. Maar die was soms vol. Vier Mexicanen overleden op de eerste hulp, wachtend op een bed op de intensive care.