Psychotherapie is nog altijd nattevingerwerk

Psychische stoornissen zijn lastig te diagnosticeren, nieuwe ziekten rukken op.

Hoe moet het verder, nu psychofarmaca soms diffuus zijn of niet helpen?

Een van de onthullendste momenten in de onvolprezen tv-documentaire Kijken in de ziel, waarin journalist Coen Verbraak indringende gesprekken voerde met psychiaters over hun vak, deed zich voor toen René Kahn terugkwam op zijn optimisme van vijftien jaar geleden over de biologische psychiatrie. Toen Kahn in 1994 aantrad als hoogleraar, meende hij dat een doorbraak om de hoek lag en dat op korte termijn de ‘echte’ (in de hersenen gelegen) oorzaken gevonden zouden worden van schizofrenie, depressie, bipolaire stoornis en andere psychiatrische aandoeningen. Nu denkt hij dat niet meer. Het ligt allemaal ingewikkelder dan het zich destijds liet aanzien.

Het is de vraag of een steeds diepere afdaling in de genetische en hormonale krochten van de psychiatrisch patiënt überhaupt wel informatie oplevert die in therapeutisch opzicht de moeite waard is. Op het gebied van lichamelijk vorsen en ingrijpen heeft de psychiatrie niet bepaald een onberispelijke staat van dienst. De Britse hoogleraar klinische psychologie Richard Bentall somt in zijn boek Doctoring the Mind het deprimerende rijtje weer eens op: spanlakens, dwangbuizen, lobotomie, insuline-comatherapie, electroshocktherapie, en sinds halverwege de 20ste eeuw hele series naargeestige pillen.

De biologische psychiatrie worstelt met het probleem dat ziektebeelden even diffuus zijn als de werking van de psychofarmaca die daarop moeten ingrijpen. Voor de diagnose ‘schizofrenie’ is bijvoorbeeld nog steeds geen klipklare remedie voorhanden. Vaak moet de arts er via trial and error achter komen welke medicatie het beste aanslaat. Ook al zijn de symptomen van een acute psychose vrij eenvoudig onder controle te krijgen, de echte problemen spelen zich op de lange termijn af.

Psychofarmaca brengen soelaas, maar hebben zware bijwerkingen. De nieuwe generatie antipsychotica kunnen bijvoorbeeld leiden tot impotentie en borstvorming bij mannen (bij vrouwen tot verlies van seksuele gevoelens), huiduitslag en gewichtstoename. Veel patiënten ervaren deze bijwerkingen als erger dan hun kwaal en houden op met de pillen. Diagnose en remedie overlappen elkaar niet. De psychiater is per patiënt bezig met het oplossen van één vergelijking met twee onbekenden – iets wat je niet echt een wetenschappelijke bezigheid kunt noemen, eerder een kunst waar fingerspitzengefühl bij te pas komt. Toch pretendeert de psychiatrie, althans de biologische richting, steeds meer een wetenschappelijke discipline te zijn. Bentall keert zich hier tegen.

Het diagnosticeren gebeurt met behulp van de DSM (Diagnostic and Statistical Manual), de bijbel van de psychiatrie, die nu 1.200 pagina’s telt met symptomen en checklists op grond waarvan patiënten een psychiatrisch etiket krijgen opgeplakt. De DSM is, aldus Bentall, geen betrouwbaar meetinstrument, omdat verschillende artsen tot verschillende diagnoses komen met betrekking tot dezelfde patiënt. Valide is de DSM verder niet, omdat dezelfde symptomen in verschillende ziektebeelden figureren. Patiënten met een diagnose van schizofrenie kunnen bijvoorbeeld vaak ook worden aangemerkt als ‘lijdend aan posttraumatisch stress syndroom’ (PTSS). Sowieso heeft bijna iedereen die met psychiatrische aandoeningen kampt ook met angst en depressie te maken. Dit fenomeen van ‘comorbiditeit’ sluit een exacte diagnose uit, waardoor de remedies ook nattevingerwerk worden. Een ander probleem van de DSM is dat die tot stand komt door overlegcommissies van psychiaters, waar ook belangengroepen zich mee bemoeien. Catalogisering in de DSM betekent maatschappelijke erkenning en medicijnenvergoeding.

Over de oorzaak van psychiatrische aandoeningen bestaat nog steeds geen duidelijkheid. Psychofarmaca zijn gebaseerd op het model van de chemische disbalans. Analoog aan de redenering dat hoofdpijn een gevolg is van een tekort aan aspirine in de hersenen krijgen patiënten pillen om bijvoorbeeld dopamine- of serotonine-receptoren in de hersenen te blokkeren. De werkzaamheid van dit model is maar zo-zo. Grofweg eenderde van de patiënten heeft baat bij de medicijnen, eenderde gaat er op achteruit en eenderde merkt geen verschil.

Ondanks de steeds betere technieken om hersenscans te maken is er geen fysiek substraat gevonden voor schizofrenie of bipolaire stoornis. Bovendien kunnen waargenomen structurele abnormaliteiten evengoed een gevolg zijn van de ziekte, of van omgevingsstress, als de oorzaak.

Genetisch speurwerk is al even teleurstellend gebleken. Resultaten op dit gebied zien er doorgaans als volgt uit: bij 15 procent van een groep van schizofrene patiënten blijkt gen X voor te komen, terwijl dat voor 7.5 procent van de controlegroep van normale mensen het geval is. Maar op de totale bevolking lijdt slechts 1 procent aan schizofrenie, wat betekent dat 50 keer zo veel normale mensen als schizofrenen weliswaar over het schizofrenie-gerelateerde gen X beschikken, maar daar verder geen last van hebben.

De kritiek van klinisch psycholoog Richard Bentall op de medisch-mechanische psychiatrie loopt grotendeels parallel aan de kritiek van Paul Verhaeghe, psychoanalyticus en hoogleraar te Gent, in zijn boek Het einde van de psychotherapie. Volgens Verhaeghe is sprake van een schrikbarende verwaarlozing van individuele levensgeschiedenissen van patiënten; ziektebeelden worden uit hun context gelicht en gereduceerd tot symptomen; er bestaat geen aandacht voor omgevingsfactoren, waarbij inbegrepen de relatie arts-patiënt. Of, vanuit hun eigen professie gezien: de relatie therapeut-patiënt. Dit terrein is de afgelopen decennia gemarginaliseerd in de psychiatrische hulpverlening.

Effectiviteitsstudies volgens de Randomized Controlled Trial-methode leveren zelden eenduidige resultaten op. Hierbij wordt gekeken wat het effect is van een bepaalde therapeutische methode (bijvoorbeeld cognitieve gedragstherapie) op een groep patiënten, vergeleken met eenzelfde groep patiënten die geen behandeling of een behandeling ‘as usual’ (de standaardbehandeling) kregen. Niet verwonderlijk leveren die studies weinig op, omdat placebo-effecten (net als bij de pillenstudies trouwens) de zaak ondoorzichtig maken: zodra een patiënt iets toegediend krijgt, wat het dan ook is, ondervindt hij daar al baat bij. Verder blijkt keer op keer dat de kwaliteit van de relatie therapeut-patiënt de belangrijkste factor is voor effectiviteit van een psychotherapie. En dan is er nog het punt van de kosten. Patiënten met zware psychiatrische aandoeningen hebben niet genoeg aan zestien sessies cognitieve gedragstherapie, het maximum dat de verzekering betaalt.

Zowel Bentall als Verhaeghe meent dat sociale ontwrichting (problemen op het gebied van groepslidmaatschap en identiteit) het grootste risico vormt voor geestelijke gezondheid. Erbij horen of niet erbij horen, daar draait het om. Verhaeghe, de psychoanalyticus, signaleert de opkomst van een ‘nieuw anonymaat’; mensen die geen deel uitmaken van een richtinggevende stabiele groep. Instituties als gezin, familie, kerk, school boden hun leden traditioneel een kader en legden zelfbeheersingsnormen op voor levensterreinen als hygiëne, eten, drinken, seks en genot in het algemeen. In onze hedonistische, geliberaliseerde maatschappij is het principe van deugd omwille van de deugd vervangen door het minimale voorschrift om geen anderen te schaden, terwijl er hooguit beperkingen gelden qua financiën en gezondheid. Het gevolg van deze ‘giftige cocktail van moreel en cultureel relativisme’ is patiënten met een psychische leegte daar waar een identiteit zou moeten zijn.

Tegelijk doet zich een epidemie voor van nieuwe aandoeningen, zoals persoonlijkheidsstoornissen, oppositioneel-opstandige stoornissen, somatisering, promiscuë, agressieve, automutilerende borderliners die lijden onder eetstoornissen, verslavingen en trauma’s in het verleden. Waar angsten, hallucinaties en wanen onder het psychische domein vallen, is bij deze nieuwe symptomen opmerkelijk dat ze met het lichaam en gedrag te maken hebben. Met een lelijk neologisme noemt Verhaeghe deze verzameling ‘actuaalpathologie’, waar ‘gedragspathologie’ de lading duidelijker dekt. Alle syndromen krijgen een plaats in de DSM en voor alle lijders ligt medicatie klaar.

De klassieke Freudiaanse psychotherapie was erop gericht de (doorgaans psychische) symptomen van de patiënt zo uiteen te rafelen dat ‘hysterische ellende getransformeerd kon worden in alledaags ongelukkig zijn’. Voor het slagen van psychotherapie, ook bij de minst softe gedragstherapeutische varianten, is altijd een zekere mate van overdracht nodig: het verschijnsel dat een patiënt persoonlijke waarde toekent aan zijn relatie met de therapeut. Bij patiënten met een ‘opgestokenmiddelvingermentaliteit’ is er op zo’n een werkbare verhouding weinig kans. Voordat de therapie zelf begint, zal er volgens Verhaeghe dus energie moeten worden gestoken in het tot stand brengen van een dragende therapeutische verhouding. Vergeleken met levenslang ritalin of tranquillizers, of op z’n tijd een stevige dosis antipsychotica, is dat natuurlijk verschrikkelijk duur – niet op te brengen voor zelfs de meest toegewijde verzorgingsstaat. Zo zal indringende psychotherapie gereserveerd blijven voor gemotiveerde patiënten die het zelf kunnen betalen. Dat zijn ook de condities waaronder het het meest effectief is. Maar dat was in Freuds tijd niet anders.

Richard Bentall: Doctoring the Mind. Why Psychiatric Treatments Fail. Allen Lane/ Penguin Books, 304 blz. € 38,25. Paul Verhaeghe: Het einde van de psychotherapie. Bezige Bij, 256 blz. € 20