Wonder dat het zo lang goed is gegaan in Emmen

Gebrekkige communicatie met collega's en patiënten lijkt de hoofdoorzaak van fatale fouten door een maagchirurg in Emmen. Hoe een ‘kei in zijn vak’ onder druk ontspoorde.

Hoe kan het dat een chirurg, die al ruim 25 jaar in het vak zit en vele operaties bekwaam uitvoerde, verantwoordelijk is voor vijf sterfgevallen na een maagverkleining? Twee sterfgevallen in het Scheper Ziekenhuis in Emmen blijken zelfs direct te wijten aan door de maagchirurg gemaakte technische fouten. Was het werkdruk, overmoed of beide?

In 2008 en 2009 overleden in het Emmer ziekenhuis zeven patiënten bij wie een maagverkleining door de desbetreffende chirurg werd uitgevoerd. Hij kwam in 2004 naar Emmen en zette daar de afdeling bariatrische chirurgie op. Daarmee had hij als Chef Arzt in Duitsland veel ervaring opgedaan. In 2008 en 2009 voerde hij bij 210 mensen een maagbandoperatie uit, zonder dat complicaties optraden. Toen hij zijn functie in april neerlegde, stroomden de adhesiebetuigingen binnen.

Toch rapporteerden collega’s al vrij snel na zijn aantreden over zijn functioneren. In december 2005 meldde een aantal chirurgen in een brief aan de raad van bestuur dat ze „recente complicaties” met de man hadden besproken. Ook de raad van bestuur kende zijn gebrekkige communicatie met zowel medewerkers als patiënten. In januari dit jaar werd dan ook afgesproken dat hij een communicatiecursus ging volgen. Ook kreeg hij een coach die hem steunde in het communiceren met derden. Verder moest hij wekelijks met medechirurgen mogelijke problemen bespreken.

Het lijkt weinig geholpen te hebben.

De chirurg bleef op een eilandje werken en bleef matig communiceren. Verslaggeving en overdracht aan collega’s waren onvoldoende. De chirurg luisterde niet naar de junior-chirurg, voerde een onvoorspelbaar beleid, hield zich niet aan afspraken en kwam soms warrig over. Patiënten kregen onvoldoende informatie over de operatie die hun wachtte. Ze werden ook niet ingelicht over de risico’s die de gecompliceerde ingreep met zich meebracht. De maagchirurg blijkt ook wisselend in zijn bejegening van patiënten en hun familie. Die varieerde van „joviaal en enthousiast tot onheus en kribbig”. Wie het rapport van de Inspectie voor de Gezondheidszorg leest, vraagt zich af hoe het kan dat het zo lang goed is gegaan.

Onderzoeker J.W. Greve, maagchirurg en voorzitter van de externe onderzoekscommissie die gisteren haar rapport presenteerde, verklaart desgevraagd dat de chirurg „in zijn eentje het bariatrische programma draaide” van de maagverkleiningen. „De werkdruk was te groot.” Hij deed de operaties volgens Greve vaak alleen; een tweede maagchirurg was veelvuldig in het buitenland.

Wat de betrokkene zelf vindt van zijn functioneren in de laatste twee jaar, mag Greve niet zeggen. De chirurg, die niet meer in het Emmer Ziekenhuis werkt, wist openbaarmaking van het volledige rapport te voorkomen door naar de rechter te stappen. „Een beetje frustrerend”, vindt Greve. De maagchirurg is als arts verantwoordelijk voor het overlijden van vijf patiënten. Of hij daaraan ook schuldig is, is lastiger te bepalen, aldus Greve. „Indirect wel. Het gaat om een combinatie van factoren. Complicaties zijn inherent aan dit soort operaties. Mogelijk zijn er tijdens operaties beslissingsfouten gemaakt.” Patiënten met obesitas hebben vaak een hoge bloeddruk of diabetes. De kans op complicaties tijdens of na een operatie is daardoor groter. Toch kan een operatie hun levensverwachting verhogen. Dat is vaak zelfs de enige mogelijkheid, aldus Greve. Maar hun conditie is vaak niet optimaal. „Ik heb zelf ten minste twee patiënten gehad die overleden terwijl ze op de wachtlijst stonden voor een operatie.”

Hoofdinspecteur J. Vesseur van de Inspectie voor de Gezondheidszorg noemt de chirurg „een kei in zijn vak”. „Hij deed veel goede operaties, maar toch ging het mis. Hij raakte geïsoleerd en wellicht overmoedig.” Dat bleek onder meer bij de indicatiestelling, die gebrekkig en onduidelijk was. „Het was niet duidelijk waarom hij wel of niet ging opereren”, verduidelijkt Vesseur. „Na operaties was er geen goede overdracht. De OK-verslagen waren gebrekkig. Technisch opereren is belangrijk, maar een goede communicatie ook.” Vesseur pleit voor een cultuurverandering in de operatiekamer. „Net als in de luchtvaart. Je moet het kunnen zeggen als dingen zijn misgegaan.”

Zelf erkende de chirurg, wiens dienstverband door het ziekenhuis is beëindigd, dat er „zo nu en dan problemen waren met de communicatie”. Vervolgens ontkent hij dit, aldus de onderzoekscommissie. Die verwacht niet dat hij zijn gedrag zal verbeteren. Of, zoals de Inspectie voor de Gezondheidszorg het omschrijft: „Wegens onvoldoende tekenen van zelfinzicht cq correctie verwacht het stafbestuur dat bij terugkeer dezelfde geconstateerde problemen zich blijven voordoen.”