Geen luisterend oor

Na maagverkleiningen in het Scheper Ziekenhuis stierven zeven mensen.

Een 54-jarige maagarts is hiervoor verantwoordelijk. Hoe kon het zover komen?

Hoe kan het dat een arts, die al ruim 25 jaar in het vak zit en vele operaties bekwaam uitvoerde, verantwoordelijk is voor vijf sterfgevallen na een maagverkleining? Twee andere sterfgevallen blijken zelfs direct te wijten aan door hem gemaakte technische fouten. Was het werkdruk, overmoed of beide?

De 54-jarige maagchirurg kwam in 2004 naar Emmen en zette daar de afdeling bariatrische (gewichtverminderende, red. ) chirurgie op. Daarmee had hij als Chef Arzt in Duitsland veel ervaring opgedaan. Veel Emmer patiënten die hij opereerde zijn tevreden over hem. In 2008 en 2009 voerde hij bij 210 mensen een maagbandoperatie uit, zonder complicaties. Zelfs toen hij zijn functie in april neerlegde stroomden adhesiebetuigingen binnen.

Toch bleken collega’s al vrij snel na zijn aantreden signalen op te vangen over zijn functioneren. In december 2005 meldden collega-chirurgen in een brief aan de raad van bestuur dat ze „recente complicaties” met de maagchirurg hadden besproken. Ook de raad van bestuur kende de gebrekkige communicatie van de chirurg met zowel medewerkers als patiënten. In januari dit jaar werd dan ook afgesproken dat hij een communicatiecursus ging volgen. Ook kreeg hij een coach die hem steunde in het communiceren met derden.

Het lijkt weinig geholpen te hebben. De maagchirurg bleef op een eilandje werken en bleef matig communiceren. Verslaggeving en overdracht aan collega’s waren onvoldoende. De chirurg had geen luisterend oor voor de junior-chirurg, voerde een onvoorspelbaar beleid, hield zich niet aan afspraken en kwam soms warrig over. Patiënten kregen onvoldoende informatie over de operatie die hen wachtte. Ze werden ook niet ingelicht over de risico’s die de gecompliceerde ingreep met zich meebracht. De arts bleek ook wisselend in zijn bejegening van patiënten en hun familie. Die varieerde van „joviaal en enthousiast tot onheus en kribbig”. Wie het rapport van de Inspectie voor de Volksgezondheid leest kan zich al met al afvragen hoe het kan dat het zo lang goed is gegaan met de specialist.

Onderzoeker J.W. Greve, voorzitter van de externe onderzoekscommissie die gisteren zijn rapport presenteerde, verklaart desgevraagd dat de maagarts „in zijn eentje het bariatrische programma” draaide van de maagverkleiningen. „De werkdruk was te groot. Hij deed de operaties in zijn eentje.”

Hoofdinspecteur J. Vesseur van de Inspectie voor de Gezondheidszorg noemt de maagchirurg desgevraagd „een kei in zijn vak”. „Hij deed veel goede operaties, maar toch ging het mis. Hij raakte geïsoleerd en wellicht overmoedig.” Dat bleek onder meer bij de indicatiestelling, die gebrekkig en onduidelijk was. Vesseur pleit voor een cultuurverandering in de operatiekamer. „Net als in de luchtvaart. Je moet dingen die zijn misgegaan kunnen zeggen. Dit is in het belang van de patiëntveiligheid.”

Zelf erkende de arts dat er „zo nu en dan problemen waren met de communicatie”. Vervolgens ontkent hij dit, aldus de onderzoekscommissie. Die verwacht niet dat de chirurg zijn gedrag zal verbeteren.