De gunsten van de zorgverzekeraar

Vandaag praat de Tweede Kamer met minister Klink over geneesmiddelen. Apothekers protesteren tegen de manier waarop zij van de weg worden gedrukt door het beleid. Velen komen in financiële nood of moeten de deuren sluiten, zoals deze twee in Watergraafsmeer.

Waar meer apothekers zich zorgen over maken is de manier waarop zij als bewakers van verstandig medicijngebruik worden gemarginaliseerd. Hun door de overheid uitgelokte commerciële excessen uit het recente verleden wordt daarbij gebruikt als dekmantel.

Het lijkt alsof minister Klink centraal wil laten vaststellen wat goed (genoeg) is. Voor het uitdelen van pillen (van 2 tot 4 uur in het servicepunt  Watergraafsmeer) heb je geen academisch geschoolde apothekers nodig. Dus als er nog een paar honderd over de kop zouden gaan, zou dat de minister niet hinderen, lijkt het wel.

Buiten de schijnwerpers van het parlement zijn de zorgverzekeraars dezer dagen druk bezig contracten af te sluiten met ‘zorgleveranciers’. Daar worden de echte machtsverhoudingen zichtbaar.

Hierbij een verslag van het front, noodgedwongen anoniem, van een medisch specialist die in een universitair medisch centrum ziet hoe afhankelijk zo’n UMC is geworden van de gunsten van de zorgverzekeraars. En hun kijk op goede zorg. Wie geen ‘voorkeursaanbieder’ wordt, komt financieel in de knel.

Dat marktwerking in de zorg de oplossing zal zijn om de kosten in de gezondheidszorg beheersbaar te houden en diezelfde zorg efficiënt en kwalitatief goed in te richten is een utopie. Schrijnende voorbeelden van hoe het thans in de thuiszorg eraan toegaat, vliegen ons om de oren maar vooralsnog grijpt niemand in.

In deze sprookjeswereld van marktwerking werd ons ziekenhuis recent geconfronteerd met de volgende stap die hier klaarblijkelijk bij hoort. De grootste verzekeraar in Nederland (AchmeaZorg en Agis Zorgverzekeringen, sinds januari 2008 gefuseerd) stuurt een ‘honingzoete’ brief waarbij men aangeeft een groot deel van de zorg uit het B-segment* voor hun verzekerden te willen inkopen bij zogenaamde voorkeursaanbieders. Daarbij zullen de verzekerden, indien zij gebruik maken van deze voorkeursaanbieders, vrijstelling van hun verplicht eigen risico worden aangeboden.

Met de brief worden 16 vragenlijsten meegestuurd waarin 18 aandoeningen voorkomen met daarbij het dringende verzoek om deze op korte termijn volledig ingevuld aan te leveren omdat anders het ziekenhuis niet in aanmerking komt om als voorkeursaanbieder te worden aangemerkt. Op basis van de ingevulde vragenlijsten denkt de verzekeraar op een relatief eenvoudige wijze tot benchmarking van de kwaliteit van de geleverde zorg van de instellingen te kunnen komen. Natuurlijk, zo vermeldt de brief, streeft men naar hoge kwaliteit maar is bij gelijke kwaliteit prijs wel doorslaggevend. Verder, zo denkt men, biedt deze manier van zorginkoop “goede kansen de krachten te bundelen en het beste van de twee werelden bij elkaar te brengen”. ‘Zoeter’ maar ook ‘sluwer’ kan bijna niet!

Eén van de vragenlijsten betrof de borstkankerzorg. De gestelde vragen gingen louter over toegangs-, doorloop- en wachttijden alsmede patiëntenvolume, gerekend vanaf een willekeurig gekozen peildatum 1 juli 2009(!). Ongetwijfeld resulteert deze informatie in prachtige,  eenvoudige afvinklijstjes voor de genoemde benchmarking, maar of ze ook de daadwerkelijke kwaliteit van de geleverde zorg reflecteren is nog maar zeer de vraag.

Zo wordt bijvoorbeeld gevraagd naar de tijd tussen de aanmelding van de patiënt en het eerste polikliniekbezoek. Hoewel dit natuurlijk iets zegt over de snelheid waarmee de patiënt gezien kan worden, spelen, op basis van onze ervaringen, veelal ook andere factoren een rol bij dit aspect en dient dit getal te worden genuanceerd. Immers patiënten hebben vaak zelf reeds een uitgesproken voorkeur voor een datum waardoor de ‘wachttijd’ lijkt op te lopen.

Daarnaast komt een grote groep binnen als ‘second opinion’ vanuit een ander ziekenhuis. Bij het leveren van goede kwaliteit behoort standaard het opvragen en herbeoordelen van al het onderzoek dat elders is verricht, zodat een aantal diagnostische bepalingen soms achterwege kunnen blijven. Een patiënt dan eerder laten komen op een polikliniek is voor het afvinklijstje misschien wel profijtelijk maar kwalitatief wordt de zorg daar totaal niet beter van.

Ook de doorlooptijd tussen het eerste consult, het stellen van de diagnose en de planning voor de operatie is zo’n voorbeeld. In ons ziekenhuis wordt na de intake, radiologische beeldvorming en indien noodzakelijk een cytologische punctie verricht. Bij sterke verdenking op maligniteit wordt in dezelfde sessie door de radioloog ook een weefselbiopt genomen. Bij de multidisciplinaire lunchbespreking kan dan op basis van de cytologische uitslag de diagnose maligniteit weliswaar worden gesteld maar is voor een goed behandelvoorstel de histologische uitslag noodzakelijk. Hierbij wordt ondermeer gekeken of de laesie invasief groeit (wel of geen schildwachtklierpocedure noodzakelijk) en of de tumorcellen gevoelig zijn voor eventuele hormonale of Herceptin behandeling.

Omdat de bewerking en analyse van een weefselbiopt enkele dagen duurt wordt het uiteindelijke behandelplan een week na het eerste consult beproken met de patiënt en niet op dezelfde dag. Bovendien leert de ervaring dat een groot deel van het ‘slecht nieuws’ gesprek niet meer aankomt op het moment dat patiënt hoort dat er waarschijnlijk kanker is gediagnostiseerd.

Kortom beter een compleet behandelplan een week later waarbij alle mogelijkheden inclusief neo-adjuvante behandeling kunnen worden afgewogen dan een incompleet plan waarbij een operatie wordt gepland direct bij binnenkomst zonder deze nuances. Goed voor het afvinklijstje maar slecht voor de patiënt.

Zorgverzekeraars lijken steeds meer macht te krijgen op waar welke behandeling bij voorkeur plaatsvindt. Dat lijkt mij ernstig strijdig met de keuzevrijheid van de burger. Dat Achmea en Agis de afweging en kwaliteit van zorg denken te kunnen meten met deze benchmarking-technieken is eveneens uiterst zorgelijk. Het telkenmale gebruik van de term ‘mammamacarcinoom’ in hun vragenlijst getuigt niet van enige inhoudelijke expertise en betrokkenheid bij deze ernstige ziekte die 1 op de 9 vrouwen in Nederland zal treffen.

Nog zorgelijker is de constatering dat niet meedoen aan dergelijke benchmarking vrijwel geen optie is voor ziekenhuizen. Immers het werken met voorkeursaanbieders betekent dat diegenen die deze vragenlijstjes niet invullen risico lopen om een deel van hun zorg kwijt te raken. En zo vergroot de inmiddels grootste verzekeraar in Nederland zijn ‘wurggreep’ op de gezondheidszorg.

* Diagnosbehandelcombinaties (DBC’s) kunnen vallen in twee categorieën: het A-segment of het B-segment.

A-segment
De prijzen van DBC’s in het A-segment worden landelijk vastgesteld en zijn dus in elk ziekenhuis gelijk. Daarboven wordt een verrekeningspercentage in rekening gebracht. Dit verrekeningspercentage is ook wettelijk bepaald en is per ziekenhuis verschillend.

B-segment
De prijzen van DBC’s in het B-segment mogen ziekenhuizen zelf vaststellen. Hierover onderhandelen zij met verzekeraars, waardoor de prijzen per ziekenhuis kunnen verschillen. In het B-segment vallen de relatief eenvoudige en planbare ingrepen, dus niet de acute of spoedeisende zorg.

Elk ziekenhuis dat deze DBC’s aanbiedt, is verplicht hiervan een prijslijst te publiceren. Ook het honorarium van de medisch specialisten wordt hierop gezet, zodat dit voor iedereen duidelijk is.