Voortrekker van de voortplanting

Roker, oud, dik, lesbisch of alleenstaand, in het AMC kan iedereen onvruchtbaarheid laten behandelen. Vrouwen kunnen er straks hun eicellen laten invriezen. Niet alle experts in voortplanting zijn daar blij mee.

Fulco van der Veen, hoogleraar voortplantingsgeneeskunde, pakt de papieren van zijn eerste patiënt van vandaag en begint te lezen. „Eens kijken, we hebben een vrouw en we hebben een man, dat is al iets. Slecht sperma, nou, daar kunnen we wel wat mee. Zij is eh... 42. Daar gaan we. En eh... 108 kilo. Dat helpt niet mee. Maar ze rookt niet, mooi. Geen drugs ook, mooi, mooi, mooi.”

Een Pools paar, twaalf jaar samen, zes jaar in Nederland. Ze komen voor een ivf-behandeling (reageerbuisbevruchting). Elders zijn ze weggestuurd vanwege haar leeftijd. Maar hier, in het AMC in Amsterdam Zuidoost, kunnen vrouwen tot hun drieënveertigste ivf krijgen.

„We gaan nog wat tests doen”, zegt Van der Veen in het Engels als ze tegenover hem in de spreekkamer zitten. „Over u...” Hij wijst naar de man. „maak ik me geen zorgen. Maar over u wel.” Hij wijst naar de vrouw. „Ik wil weten of er voldoende eicellen zijn. U bent eh...” Hij zoekt naar nette woorden voor dik en oud. „Your problem is your age.”

Had ze maar de kans gehad om haar eicellen te laten invriezen toen ze jonger was. Van der Veen zal het vandaag nog vaak zeggen. Waren die eicellen er geweest, dan had hij ze beter kunnen helpen. Van 40 procent van de vrouwen die hij ziet, zegt hij, is het enige probleem hun leeftijd.

Het volgende paar komt uit Afrika en woont nu tien jaar in Nederland. Zij is 40, twee kinderen, die – staat in de status – zijn overleden door witchcraft, hekserij. Sindsdien proberen ze een nieuw kind te krijgen. Maar haar eileiders functioneren niet meer en ze hebben het aidsvirus hiv. „Ik heb ze in 2008 al gezien”, zegt Van der Veen. „Waarom komen ze nu pas terug?” Hij leest door. „Ah, hij heeft in de gevangenis gezeten.”

Andere ziekenhuizen zouden hen wegsturen, die doen geen ivf bij mensen met hiv – het vraagt om ervaring en expertise. Dus komen die mensen in het AMC, waar hiv al lang zoiets als diabetes is, een chronische ziekte. Dat de man ex-gedetineerde is, is dat een reden om behandeling te weigeren?

„Als dat zo was”, zegt Van der Veen, „dan had ik het een stuk rustiger.” Hij lacht. „Roken, oud, dik, lesbisch, alleen, steriele donor – wij behandelen iedereen gelijk. Een onvervulde kinderwens is een van de ergste dingen die mensen kunnen overkomen.”

Er zijn in Nederland hoogleraren voortplantingsgeneeskunde die hem een cowboy noemden toen hij deze zomer in het weekblad Vrij Nederland zei dat hij alle vrouwen vanaf hun vijfendertigste de mogelijkheid wil bieden om hun eicellen te laten invriezen. Die eicellen kunnen ze later komen ophalen om te proberen er een kind mee te krijgen. Tot hun vijftigste, opperde hij.

De ophef in media en politiek is weer voorbij, maar de hoogleraren voortplantingsgeneeskunde – acht in Nederland – zijn er nog niet uit hoe dit verder moet. Ze kwamen afgelopen zaterdag in Maastricht bij elkaar om te kijken of ze tot consensus konden komen over de voorwaarden waaronder vitrificatie – zo heet de nieuwe techniek – kan worden toegepast. Dát vitrificatie zal worden toegepast, staat ook voor hen vast.

Maar die consensus is er nog niet. Die moet er wel zijn, willen ze voorkomen dat de politiek zich er weer mee gaat bemoeien. Kijk hoe het met de embryoselectie ging, zomer 2008: er kwam bijna een verbod op.

Het was zaterdag Fulco van der Veen tegen de rest en het verschil van inzicht ging over de vraag of vitrificatie voorlopig alleen om medische redenen mag worden toegepast of ook om sociale redenen – bij vrouwen van boven de 35 die bijvoorbeeld nog geen partner hebben. En: is er eerst meer onderzoek nodig?

Bij het derde paar van vandaag begint Fulco van der Veen te juichen. „Zij is 28! Hoera!” Er is één levende zaadcel in het ejaculaat van de man gevonden. Van der Veen beent naar de hoogleraar embryologie, een paar kamers verderop. „Daar kun je wel wat mee hè?”

Van het vierde paar heeft de man kanker gehad. Voor de chemokuur heeft hij zaad laten invriezen en dat komt hij nu ophalen. Bij het vijfde paar wordt hij zenuwachtig. Hij leest in de status dat zij 48 is en bij hem is geweest toen ze 42 was. Hij stuurde haar weg, de grens voor ivf in het AMC lag toen bij 42. „Als ze maar niet komt om me uit te schelden.”

De vrouw laat op zich wachten en intussen vertelt Van der Veen dat hij bij elke nieuwe techniek weer dezelfde reflex ziet. „Nee, nee, dit is eng, dit is over de grens. Welke grens?”

Van der Veen ziet zichzelf in de traditie staan van zijn voorgangers in het AMC, vroeger het Wilhelmina Gasthuis. Professor Treub, die eind negentiende eeuw al vond dat vrouwen zelf moesten kunnen kiezen voor een zwangerschap. Professor Kloosterman, zijn promotor, die vrouwen hielp met abortussen toen dat in Nederland nog lang niet mocht. „Toen was er ook dat merkwaardige onderscheid tussen medische en sociale indicatie. Het grootste medische probleem voor vrouwen die nog zwanger willen worden is de veroudering van hun eierstokken.”

Voor hem zijn er maar drie argumenten om iemand níét te behandelen: medische zinloosheid, psychiatrische ziekte en – „de lastigste” – mogelijke kindermishandeling. Zo is het protocol in het AMC. „Alle andere argumenten”, zegt hij, „zijn gebaseerd op vooroordelen.”

De vrouw van 48 komt binnen, met haar man en een kind. „Ik wil u bedanken”, zegt ze. „U heeft me destijds naar een privékliniek verwezen en daar is zij...” Ze wijst naast zich. „...uit voortgekomen.” De tranen staan in haar ogen.

„Bijzonder”, zegt Van der Veen. „Heel bijzonder. Ik was bang dat u eh...”

„Nu heb ik een andere vraag”, zegt de vrouw. „Een Franse gynaecoloog heeft me naar u verwezen om te testen of er bij mij nog voldoende follikels zijn.”

„Voor ivf bent u echt te oud”, zegt Van der Veen.

„Weet ik. Maar ik dacht, met een beetje hormonale stimulatie, misschien lukt het vanzelf.”

„Tja”, zegt Van der Veen. „Nou. Goed. Die test kunnen we wel doen. Daarna kijken we verder.”

Als ze weg is, zegt hij: „Ze deed het slim. Niet dwingend.”

Bart Fauser van het UMC Utrecht zei in zijn oratie in 1998 al dat er „grenzen aan de zorg” zijn en sindsdien zit hij in allerlei commissies die richtlijnen opstellen voor technieken waarbij die grenzen in zicht komen.

Hij vindt het een wonder dat er geen grote ongelukken met ivf zijn gebeurd toen de techniek werd ingevoerd, eind jaren zeventig. „We zijn het gewoon gaan doen, zonder goed onderzoek naar de kinderen die er uit voortkwamen.”

Ivf-kinderen, dat is nu bekend, hebben vaker een lager geboortegewicht. Ze ontwikkelen vaker ADHD, ze kunnen op jongere leeftijd hart- en vaatziekten krijgen. Fauser vindt dat kinderen uit een bevroren eicel gevolgd moeten worden om te zien of het begin van hun ontstaan invloed heeft op hun gezondheid.

Ook de moeders moeten gevolgd worden, zegt Fauser, zeker als ze boven de 45 zijn. „Hoeveel mogen ernstige problemen krijgen of doodgaan? Wanneer vinden we dat een zwangerschap op die leeftijd veilig is?”

Over dat onderzoek, vindt Fauser, moeten de hoogleraren voortplantingsgeneeskunde afspraken maken. En ze moeten samenwerken, dat is de gewoonte in Nederland. „Daarom”, zegt hij, „zijn we succesvol en staan wij in de wereld hoog aangeschreven.”

Hans Evers, hoogleraar in het UMC Maastricht, is het met hem eens. Hij zegt dat vitrificatie een „fantastisch methode” lijkt te zijn. „Maar we moeten goed uitrekenen wat de kansen zijn van vrouwen ouder dan 35 om op die manier zwanger te raken. Als het maar drie procent is, wat dan?”

Joop Laven, hoogleraar in het Erasmus MC, is het ook eens met Fauser. „Maar”, zegt hij, „ik begrijp Fulco wel. Het lukt in Nederland niet om vrouwen op tijd kinderen te laten krijgen. Logisch dat vrouwen zoeken naar mogelijkheden om hun vruchtbaarheid te verlengen.”

Dit voorjaar publiceerde Laven in het vakblad Medisch Contact een artikel over de argumenten om een vrouw ivf te weigeren. Ze komen op hetzelfde neer als die in het AMC: medische zinloosheid, psychiatrische ziekte, de mogelijkheid van kindermishandeling. De protocollen in de andere ziekenhuizen zijn in grote lijnen ook zo.

Maar in de meeste ziekenhuizen gaan artsen toch minder gemakkelijk met de wensen van patiënten mee dan Van der Veen in het AMC.

Bart Fauser van het UMC Utrecht zegt dat hij bij alleenstaande vrouwen bijvoorbeeld „wel wat beter kijkt” dan bij paren. Joop Laven van het Erasmus MC probeert dikke vrouwen eerst begeleid te laten afvallen voordat ze ivf krijgen. De kans op een zwangerschap stijgt dan. „Kost bijna een half miljoen per jaar”, zegt hij. „Die krijgen we niet terug van de verzekering.”

Lastiger is de woede die hij soms over zich heen krijgt als hij vrouwen uitlegt dat hij niet aan een behandeling begint zolang ze 120 kilo wegen. Of als ze roken. Of drinken. „Soms schelden ze me uit”, zegt hij. „Ze spugen.” Hoe meer er technisch kan, hoe meer er geëist wordt – dat zeggen alle hoogleraren voortplantingsgeneeskunde.

Fulco van der Veen laat zijn patiënten altijd bij het raam zitten, zelf zit hij bij de deur – kan hij snel weg. Zijn stoel is ook wat hoger. Maar vandaag wordt er niemand boos, ook het zesde paar luistert beleefd naar wat hij hun voorstelt.

Zij is lesbisch en alleen, hij is homo en wil haar donor zijn. Amerikanen die in Nederland bij een dansgezelschap werken. Ze zouden zonder dokter kunnen als zijn zaad niet zo slecht was: 28 levende cellen in een ejaculaat. „Dat wordt dan ICSI”, zegt Van der Veen. Een zaadcel die in een eicel wordt geïnjecteerd.

Volgend voorjaar is de nieuwe fertiliteitskliniek in het AMC klaar en dan gaat Van der Veen beginnen met het invriezen van eicellen van vrouwen boven de 35 die er om sociale redenen om vragen – ook als de andere hoogleraren zo ver nog niet zijn. Er wordt nu in het AMC aan een protocol gewerkt. Dat moet de ethische commissie nog wel goedkeuren.

En het onderzoek dat de andere hoogleraren willen? Fulco van der Veen: „Dat ga ik allemaal doen.”