Eén tumorcel is al genoeg

Sommige ziekenhuizen behandelen minimaal uitgezaaide borstkanker wel. Andere ziekenhuizen niet.

Nu blijkt dat altijd behandelen het beste is.

Als vrouwen met borstkanker erg kleine uitzaaiingen in de oksel hebben, worden ze vaak niet met medicijnen behandeld. Maar nieuw onderzoek toont aan dat dat wel nodig is – ook wanneer artsen maar een paar individuele uitgezaaide kankercellen in de lymfeklier van vrouwen met borstkanker vinden.

Want vrouwen met kleine aantallen uitgezaaide cellen in de okselklier die niet worden behandeld met hormonale therapie of chemotherapie, blijken 10 procent meer kans te lopen dat de kanker binnen vijf jaar terug is. Dat schrijven oncologen van het Maastricht Universitair Medisch Centrum vandaag in The New England Journal of Medicine.

Borstkanker is de meest voorkomende vorm van kanker bij vrouwen in Nederland. Eén op de acht vrouwen krijgt het. Hoe vroeger het stadium waarin de ziekte wordt vastgesteld en behandeld, hoe groter de kans op genezing.

De gekozen behandeling hangt onder meer af van de grootte van de uitzaaiingen naar de lymfeklieren in de oksel. Bij verder gevorderde borstkanker kunnen kwaadaardige cellen in de vaten van het lymfestelsel terechtkomen, meereizen met het weefselvocht (de lymfe), en zich nestelen in de lymfeklieren. Zijn de uitzaaiingen erg klein, dan behandelen artsen vaak niet. „Maar ons onderzoek toont aan dat dat wel zou moeten”, zegt onderzoeksleider en hoogleraar medische oncologie Vivianne Tjan-Heijnen.

Tot tien jaar geleden werden bij vrouwen met borstkanker standaard alle okselklieren weggehaald. „Die rigoureuze ingreep kan echter vervelende complicaties geven, zoals lymfeoedeem, waarbij de arm opzwelt doordat het weefselvocht niet meer goed wordt afgevoerd, of aanhoudende pijn aan de schouder’’, vertelt Tjan-Heijnen. „Sinds ongeveer tien jaar kunnen we dit meer dan de helft van de vrouwen besparen, doordat we de schildwachtklierprocedure uitvoeren. De schildwachtklier is de eerste lymfeklier die een losgekomen borstkankercel in het lymfestelsel bereikt. We spuiten wat radioactieve merkstof in de borst, en verwijderen daarna de schildwachtklier. Een patholoog onderzoekt dan of er in die klier uitzaaiingen te vinden zijn.”

Zijn er geen uitzaaiingen en zijn de kenmerken van de borsttumor gunstig, dan is geen verdere operatie of behandeling nodig. Als er wel uitzaaiingen zijn, dan kiest het medische team onder meer op basis van de grootte van die plekjes of een aanvullende behandeling nodig is.

Doordat het onderzoek van de schildwachtklier steeds nauwgezetter gebeurt, komen steeds vaker kleine uitzaaiingen aan het licht. Zoals zogeheten micrometastasen, plekjes met een grootte van 0,2 tot 2 millimeter. En geïsoleerde tumorcellen, individueel of in kleine groepjes voorkomende tumorcellen die niet groter zijn dan 0,2 millimeter. „De richtlijnen schrijven nu voor om niet medicamenteus te behandelen bij die groepjes geïsoleerde tumorcellen, terwijl bij de iets grotere micrometastasen het beleid aan de individuele arts wordt overgelaten. Over dat laatste bestaat tussen de Nederlandse ziekenhuizen onderling geen overeenstemming. Ieder centrum heeft zijn eigen vaste overtuiging. De ene helft behandelt wel, de andere helft niet.”

Van die discrepantie maakte Tjan-Heijnen handig gebruik. Ze spoorde via de Nederlandse Kankerregistratie alle vrouwen op die in Nederland een schildwachtklierprocedure hadden ondergaan tussen 1997 en 2005. Daaruit selecteerde ze 2.700 patiënten en verdeelde die in drie groepen. Een groep met kleine uitzaaiingen die wel behandeld was met hormonale therapie, chemotherapie, of een combinatie daarvan. Een groep met kleine uitzaaiingen maar zonder die aanvullende behandeling. En ter controle een groep zonder kleine uitzaaiingen (en zonder aanvullende behandeling). Vervolgens bracht ze in kaart hoe het vijf jaar na de operatie met de vrouwen ging.

In de groep vrouwen met kleine uitzaaiingen in de schildwachtklier die niet met medicijnen waren behandeld, was 76,5 procent na vijf jaar nog ziektevrij. In de groep die wel was behandeld, was dat 86,2 procent. „Niet alleen voor de patiënten met micrometastasen was de ziektevrije overleving 10 procent lager, ook voor de vrouwen met geïsoleerde tumorcellen was het verschil tussen wel en niet behandelen veel groter dan verwacht”, licht Tjan-Heijnen toe.

De oncoloog rekent erop dat de internationale classificatie zal worden aangepast, zodat nu ook de geïsoleerde tumorcelplekjes van minder dan 0,2 millimeter zullen worden aangemerkt als ‘positief’, dat wil zeggen, niet schoon. De behandelrichtlijnen in Nederland zullen in 2010 worden bijgesteld. Maar de centra zullen al vanaf nu overgaan tot de nieuwe benadering, verwacht ze. „Alle ziekenhuizen in Nederland hebben deelgenomen aan dit onderzoek, de zogeheten MIRROR-study. MIRROR staat voor Micrometastases and Isolated tumor cells, Relevant and Robust Or Rubbish.”

Een naam die Tjan-Heijnen achteraf erg toepasselijk vindt, zegt ze. „Het houdt de centra in feite een spiegel voor over de werkwijze waar ze zo aan vast houden. Nu kunnen ze zien of die wel adequaat is.”