Voor de hond wordt hier beter gezorgd

De dierenarts kent geen wachtlijsten en geen bureaucratie. Daar zou de zorg voor de mens een voorbeeld aan kunnen nemen, betoogt Theodore Dalrymple.

De laatste paar jaar was ik in de gelegenheid de gezondheidszorg voor mens en dier in Groot-Brittannië te vergelijken, en over het algemeen is het beter om een hond te zijn.

Als Britse hond mag je (via een tussenpersoon, dat geef ik toe) zelf je dierenarts kiezen. Bevalt hij je niet, dan pak je je lijn en ga je naar een ander, desnoods nog dezelfde dag. Je kunt bij elke dierenarts meteen terecht, het benodigde onderzoek en de behandeling vinden onmiddellijk en zonder vertraging plaats. Er zijn geen wachtlijsten voor honden, geen operaties die worden uitgesteld omdat er iets belangrijkers tussen is gekomen, geen gruwelverhalen over honden die jaren moeten wachten omdat andere honden – of hamsters – voorgaan.

De omstandigheden waaronder je wordt behandeld, zijn veel prettiger dan de dingen die Britse mensen moeten verduren. Zo ontbreekt de bureaucratie die bedwongen moet worden met de vaardigheid van een wildwaterkanoër. En vooral de sfeer is anders. Er is geen spanning, niet het gevoel dat nog één patiënt erbij het hele stelsel zal doen wankelen en al het personeel aan de rand van een zenuwinstorting zal brengen. In de wachtkamers heerst volmaakte rust. De familie van de patiënten is niet bijna hysterisch omdat ze het systeem ervan verdenkt hun beminde om economische redenen te beroven van de behandeling die hij of zij nodig heeft. Ze zijn niet doodsbang dat iemand meer uit het systeem haalt dan zijzelf.

Dit laatste is ook de angst die de Amerikanen achtervolgt, althans de Amerikanen voor wie gerechtigheid betekent: gelijke feitelijke, tastbare voordelen. Dat is de ideologische motor van de hervorming van de Amerikaanse gezondheidszorg. Zonder duidelijke en onbetwistbare ongelijkheid zou de hele zaak geen hartstocht opwekken, maar alleen leiden tot saaie technische voorstellen en tegenvoorstellen die heel af en toe de binnenpagina’s van de kranten zouden halen. Ik heb nog nooit een artikel over de inrichting van de veterinaire diensten in Groot-Brittannië gezien: dat is gewoon geen thema.

Toch heeft de superieure zorg die Britse honden in vergelijking tot Britse mensen krijgen één nadeel: ze moeten ter plekke afrekenen. Britse mensen daarentegen krijgen gezondheidszorg gratis.

Maar wat moeten Britse honden die geen spaargeld hebben en zich geen verzekering kunnen veroorloven, hoor ik de geest van wijlen John Rawls en andere sociaal-filosofen uitroepen? Wat gebeurt daarmee? Liggen de Britse straten niet bezaaid met trouwe viervoeters die aan vermijdbare en behandelbare ziekten bezwijken, zoals de Amerikaanse straten volgens de Europeanen bezaaid liggen met de lijken van onverzekerden?

Vreemd genoeg niet. Dat komt niet omdat er geen arme honden zijn, want die zijn er wel en veel. Maar er is ook een veterinair liefdadigheidsstelsel voor arme honden, waarvan de levering zelf gratis is, onder leiding van de People’s Dispensary for Sick Animals (PDSA), een medische hulppost voor honden die hun vangnet vormt.

De eerlijkheid gebiedt te zeggen dat de sfeer bij de PDSA veel weg heeft van die bij de National Health Service (NHS) voor Britse mensen en dat geen hond erheen zou gaan als hij ook ergens anders heen zou kunnen. Hij moet wachten en het doen met wat hij krijgt.

Wat is de oplossing voor het probleem dat sommige honden zoveel betere, of in elk geval prettigere zorg krijgen dan andere? Is het geen groot onrecht dat sommige honden buiten hun schuld spartaans worden behandeld, terwijl andere, die niet beter of begaafder zijn dan zij, worden verwend met alle gemakken die er te koop zijn?

Eén oplossing voor het probleem van de ongelijke behandeling van honden zou zijn dat de overheid een egalisatiefonds instelt waaruit zieke honden zonodig geld kunnen krijgen, zuiver naar behoefte en niet op grond van hun vermogen te betalen, al zouden de bijdragen aan het fonds wel strikt naar draagkracht moeten worden vastgesteld.

Uit oogpunt van sociale rechtvaardigheid en gelijkheid zou het natuurlijk niet echt uitmaken of de honden een goede of slechte behandeling ten deel viel, zolang die maar gelijk was. En gek genoeg is een van de redenen dat de Britten zich al zestig jaar laten overtuigen dat hun nationale gezondheidszorg voor mensen rechtvaardig is, dat het patiënten, rijk en arm, zo moeilijk en onprettig wordt gemaakt: want gelijkheid heeft niet alleen de bijklank van gerechtigheid, maar ook van ontbering en ellende. En zoals iedereen weet is het eenvoudiger om ontbering gelijk te verspreiden dan om zegeningen gelijk te verdelen.

En ik bedoel niets oneerbiedigs over een goed werkende overheid als ik zeg dat overheidscontrole, vooral als deze sterk gecentraliseerd is, zelfs zeer gemotiveerde mensen de lust kan ontnemen om hun best te doen. Niemand zou dan ook serieus verwachten dat een hond in Groot-Brittannië erbij gebaat zou zijn als de overheid de veterinaire zorg overnam en zou bepalen welke behandeling honden al dan niet mogen krijgen.

Maar hier kan tegenin worden gebracht dat de mens geen hond is en dat de veterinaire analogie dus niet per se klopt of ter zake doet. De gezondheidseconomie is een belangrijke en zeer complexe wetenschap – hoewel een tikkeltje saai. Maar zelfs op dit omstreden terrein lijken een paar simpele feiten wel vast te staan. De Verenigde Staten besteden een groter deel van hun bruto nationaal product aan hun gezondheidszorg dan enig ander ontwikkeld land, maar gemeten naar de gezondheid van de bevolking als geheel zijn de resultaten middelmatig. Zelfs binnen de Verenigde Staten bestaat geen verband tussen het bedrag dat per hoofd van de bevolking aan gezondheidszorg wordt uitgegeven en de feitelijke gezondheid van de bevolking waaraan dit wordt besteed.

De verklaring die hiervoor meestal wordt gegeven is dat artsen ‘perverse prikkels’ krijgen: ze worden per dienst of ingreep en niet naar resultaten betaald. Zoals Bernard Shaw zei: als je iemand betaalt om je been af te hakken, dan doet hij dat.

Maar hetzelfde geldt in Frankrijk, dat niet alleen een kleiner deel van zijn bruto nationaal product aan gezondheidszorg uitgeeft dan de VS, maar dat naar levensverwachting gemeten ook nog betere resultaten behaalt en in de ongewone omstandigheid verkeert dat het de meeste zorgen van zijn burgers over de gezondheidszorg weet weg te nemen. De Franse overheid daarentegen is niet zo gelukkig: door chronische tekorten kan het stelsel van de gezondheidszorg alleen in stand gehouden worden dankzij voortdurende overheidsleningen. De Franse overheid bevindt zich in de voor elke democratie onbehaaglijke omstandigheid een stelsel dat iedereen bevalt te moeten hervormen en zelfs vernietigen.

Er is weinig te zeggen voor het Britse systeem dat ideologisch het meest egalitaire is in de westerse wereld. De gezondheidsverschillen tussen arm en rijk zijn niet alleen de grootste in de westerse wereld, maar ze zijn ook nog even groot als in 1948, toen de gezondheidszorg de facto werd genationaliseerd om tot een gelijkschakeling te komen. In sommige delen van Glasgow ligt de vroegtijdige mannensterfte op een bijna Russisch peil. De overlevingskansen bij kanker en hart- en vaatziekten zijn de laagste in de westerse wereld, zelfs nog lager dan bij de armste Amerikanen.

Deze ernstig verminderde overlevingskansen zouden de algehele levensverwachting moeten beïnvloeden. Toch hebben de Britten geen lagere levensverwachting dan alle andere Europeanen; hun levensverwachting is ietsje hoger dan die van de Amerikanen en bijvoorbeeld ook hoger dan die van de Denen, bij wie een superieure gezondheidszorg zou mogen worden verwacht. Ik zou in elk geval veel liever ziek zijn in Denemarken dan in Groot-Brittannië, ongeacht de levensverwachtingscijfers.

Misschien blijkt hieruit dat het minder zwaar weegt dan weleens wordt gedacht hoe de gezondheidszorg wordt georganiseerd en bekostigd, althans wat de levensverwachting betreft (tenslotte geen onbelangrijke maatstaf). Of misschien is het een teken dat het verband tussen de gezondheidszorg en de feitelijke volksgezondheid in miljoenensamenlevingen zo complex is, dat factoren moeilijk met enige zekerheid aan te wijzen zijn.

Zelf heb ik al niet eens een oplossing voor mijn eigen gezondheidszorgproblemen, laat staan voor die van de Verenigde Staten, maar ik zeg wel: hoed u voor gezondheidseconomen die met cijfers zwaaien waaruit de onvermijdelijkheid van hun eigen oplossingen blijkt. Ik wantrouw het gegeven dat mensen die in medische tijdschriften schrijven en voor commerciële bedrijven werken (terecht) hun belangen moeten vermelden, maar dat mensen die voor overheidsinstanties werken dit niet doen: alsof overheidsinstanties geen eigen belangen zouden hebben en alleen maar voor de ‘goede zaak’ zouden werken.

De enige soort hervorming die Amerika dient te vermijden is dat het hele land eenvormigheid wordt opgelegd, met een omvangrijke centrale bureaucratie. Geen land ter wereld is geschikter dan Amerika om allerlei mogelijke oplossingen te beproeven. De federale overheid moet zich zo min mogelijk met de regeling van de gezondheidszorg bemoeien en deze vrijwel geheel aan de staten overlaten. Elk oordeel is vergelijkend, zei Doctor Johnson. Weliswaar zijn vergelijkingen van dusdanig complexe systemen als de gezondheidszorg nooit onbetwist of onbetwistbaar, maar het is wel mogelijk om redelijke oordelen in wereldverband te vellen: bijvoorbeeld dat het Franse stelsel beter is dan het Britse of het Nederlandse. Alleen dictators beweren dat ze alle antwoorden al op voorhand weten. Laat honderd – of in het geval van de VS: vijftig – bloemen bloeien.

Het is ongetwijfeld egoïstisch, maar ik meet de gezondheidszorg waaronder ik leef nog altijd af aan datgene wat ik voor mezelf en mijn omgeving wil.

En wat ik wil, althans voor dat deel van mijn tijd dat ik in Engeland doorbreng, is een hond zijn. Ook wil ik, waar ik ook ben, dat de Amerikanen dankzij de absurde kosten van hun stelstel het overgrote deel blijven betalen van de mondiale vooruitgang in medisch onderzoek en technologische vernieuwing: want het is een algemeen erkend gegeven dat het Amerikaanse klinisch onderzoek lang de boventoon heeft gevoerd en dat de Amerikaanse gezondheidszorg al met al dus toch iets goed moet hebben gedaan. De rest van de wereld neemt die vooruitgang algauw over, zonder de pijn ervoor te hebben hoeven betalen.

Theodore Dalrymple is de schrijversnaam van Anthony Daniels. Hij is een Britse psychiater. Zijn nieuwe bundel Profeten en Charlatans verschijnt eind september bij uitgeverij Nieuw Amsterdam.