Goedgebekte patiënten gaan bij huisarts voorrang eisen

Huisartsen moeten zich voorbereiden op een mogelijke grieppandemie. Op cursus in Rijnmond. Kan een arts 90 patiënten extra per dag aan?

Op de 24ste verdieping van het World Port Center in Rotterdam bereiden huisartsen uit de regio Rijnmond zich voor op de Mexicaanse griep.

Wat te doen als de grieppandemie Nederland ontregelt? Wie krijgt wél en wie geen medicijnen? Hoe maak je een eerlijke selectie? De 530 huisartsen in de regio hebben ieder zo’n 2.500 patiënten. In een topweek krijgen zij met 500 zieken te maken. Docent Paul Mertens rekent voor: „Mocht de Mexicaanse griep heftig toeslaan, dan krijgt u, afhankelijk van het aantal patiënten dat naar u toe komt, per dag ruim 90 patiënten extra op uw dak. Kunt u dat aan? Nee. Ga er maar van uit dat het hoogtepunt van de pandemie waarschijnlijk leidt tot ontwrichting van de huisartsenzorg.”

Mertens is arts infectieziektebestrijding en werkzaam in het Erasmus MC, bij de GGD en de GHOR, de organisatie voor rampenbestrijding. Zijn toehoorders zijn niet alleen huisartsen, maar ook doktersassistenten en praktijkondersteuners. In het World Port Center is bij een ramp het crisisberaad gepland tussen de belangrijkste relevante partijen in de regio, van pandemiespecialisten tot de burgemeester van Rotterdam.

De les richt zich op het zwartste scenario, als huisartsen en hun assistenten het werk niet meer aankunnen door de grote aantallen griepslachtoffers. Zo’n situatie zou zich kunnen voordoen in de herfst. Op de cursus wordt een griepspreekuur geënsceneerd in wat Mertens „een worst case pandemiescenario” noemt: de helft van de bevolking krijgt de Mexicaanse griep en Tamiflu is schaars. Voor slechts 30 procent van de mensen is er deze virusremmer, voor 70 procent dus niet, legt Mertens uit. „Goedgebekte mensen gaan voorrang eisen. Daardoor lopen de meest hulpbehoevende patiënten het risico achter het net te vissen.” Om willekeur te voorkomen, zullen alle huisartsen in de Rijnmond met een door Mertens ontwikkeld ‘triagesysteem’ werken, dat een eenduidige selectie van patiënten mogelijk moet maken.

Maar Mertens wil geen angst zaaien en bestrijdt spookbeelden. Bij een gewone wintergriep gaat 0,2 procent van de zieken zonder vaccinatie dood, legt hij uit. Aan de huidige Mexicaanse griep sterft tot nu toe niet meer dan 0,5 procent van alle gemelde zieken. „Ik wil het niet bagatelliseren’’, onderstreept Mertens. „Mogelijk krijgen we een forse winter met 5.000 tot 7.000 extra doden. Maar mijn boodschap deze avond is: rustig blijven. Laat iedereen goed eten en slapen.”

De medici in de ronde zaal willen weten wat de verschijnselen van de Mexicaanse griep zijn. Hoesten, koorts, moeheid, ook maag- en darmklachten, antwoordt Mertens. Eén dag voordat deze symptomen zich voordoen, is iemand al besmettelijk.

Mertens drukt de artsen en hun assistenten op het hart dat patiënten de virusremmer liefst binnen twee dagen na het begin van de ziekte toegediend moeten krijgen. Hoe langer zij wachten, hoe slechter de werkzaamheid.

De virusremmer verkort de ziekte en vermindert de complicaties.

Tegen de Mexicaanse griep zijn grofweg drie middelen in te zetten: vooraf kunnen mensen een vaccin krijgen dat de overheid inmiddels voor elke Nederlander heeft besteld en dat waarschijnlijk pas in oktober beschikbaar komt. De virusremmer Tamiflu kan zieken die zich (nog) niet hebben laten vaccineren nog soelaas bieden. Bij de opkomst van de vogelgriepuitbraak H5N1 heeft de overheid van dit middel grote hoeveelheden ingeslagen. En mensen die bovenop de Mexicaanse griep een door bacteriën veroorzaakte longontsteking oplopen, moeten antibiotica krijgen.

Hoe kunnen huisartsen en hun ondersteuners een zo goed mogelijk beeld krijgen van patiënten? Hoe kunnen zij besluiten welke mensen een behandeling krijgen en welke niet, in de periode dat er nog geen vaccin beschikbaar is? Belangrijk is in een zo kort mogelijke tijd van een maximum aantal zieken een goed beeld te krijgen. De cursisten moeten noteren hoe lang ze over elke casus doen. Sommige deelnemers worden een beetje nerveus, ook al is het een oefening. Ze willen snel zijn, maar ook fouten voorkomen. Dat kan in het echt mensenlevens kosten. Hoe zit het met de 9-jarige scholier die diaree heeft, misselijk is maar geen koorts heeft? Hij komt net terug van een schoolreis. Meer kinderen hebben dezelfde klachten. „Zou deze patiënt wel eens Mexicaanse griep kunnen hebben?’’, vraagt Mertens. Krijgt deze jongen Tamiflu of is dit een voedselvergiftiging? Sommige cursisten twijfelen, maar waarschijnlijk gaat het hier gewoon om een voedselinfectie.

Op een voorgedrukt formulier met een heleboel standaardvragen over de patiënt, bijvoorbeeld over het beroep, de klachten, de ademhalings- en hartslagfrequentie, moeten de cursistengegevens invoeren. Heeft een patiënt een complicatierisico, bijvoorbeeld vanwege een chronische ziekte, dan krijgt hij extra punten en maakt hij meer kans op een behandeling. Elk antwoord leidt vanzelf naar een nieuwe serie vragen en wijst tenslotte naar de uitkomst: wel of geen recht op Tamiflu.

Een 24-jarige vrouw bijvoorbeeld, verpleegkundige van beroep, maakt geen zieke indruk, maar heeft een neusverkoudheid, hoest en voelt zich ziek. Ze heeft 39 graden koorts. Komt zij in aanmerking voor Tamiflu? De meeste cursisten menen van wel. Mertens bevestigt dat: als verpleegkundige heeft zij recht op een virusremmer, ook al heeft zij geen complicatierisico.

De vermoeidheid slaat toe als de artsen en hun assistenten in het World Port Center hun opdrachten hebben volbracht. Een huisarts uit de Rotterdamse wijk Charlois zegt dit een heel goed selectie-instrument te vinden. Hij heeft de oefening goed afgelegd en volgens Mertens alle patiënten correct beoordeeld. Mertens is ook tevreden Hij zegt dat de artsen nu zelfverzekerder naar huis kunnen gaan. „Leggen we iedereen langs deze lat, dan zijn we het altijd eens.’’

Het ministerie van Volksgezondheid gaat voor een grieppandemie zekerheidshalve uit van een maximale sterfte van 1,63 procent van het aantal zieken met 80.000 griepdoden als gevolg boven op de ‘gebruikelijke’ 145.000 jaarlijkse doden aan alle ziektes en aandoeningen in Nederland. Mertens maakt zijn pupillen duidelijk dat hij dat wat overdreven vindt, maar hij snapt ook wel dat overheden liever hoge inschattingen maken dan het verwijt riskeren dat ze de problemen hebben onderschat.