Op de grens van leven en dood

Fotograaf Joyce van Belkom volgde een halfjaar het werk op de afdeling intensive care van een ziekenhuis in Breda. Redacteur Freek Schravesande liep mee tijdens een dagdienst, avonddienst en nachtdienst. ‘Wij zijn geen God de Vader, het houdt een keer op.’

Vierentwintig bedden op de intensive care van het Amphia ziekenhuis in Breda. Op die bedden lagen vorig jaar 2.680 mensen, binnengebracht na een ongeluk, een hartoperatie, een steekpartij, een hersenbloeding, na een operatie. Op elk bed stierven gemiddeld 6,8 patiënten. De keuze een behandeling te staken of te vervolgen, wordt hier gemiddeld drie keer per week genomen. Vierentwintig uur tussen mensen op het randje van de dood.

08.15 uur. Overdracht. Vijftien artsen kijken naar een groot scherm met de patiëntinformatie: sinusritme, hartslag, CT-scan, bloedwaarde, temperatuur. De twee intensivisten dragen een voor een de 24 patiënten, veelal ouderen, over aan de dagploeg. Uit het hoofd, één patiënt per twee minuten.

– Meneer A (gereanimeerd door huisarts): „Vooruitzicht niet heel somber.”

– Mevrouw B (complicaties na maagbandoperatie, inwendige bloedingen): „Weer wat achteruitgekacheld.”

– Meneer C (hartklepprobleem, Q-koorts): „Terug aan de beademing.”

– Mevrouw D (reanimatiepatiënt): „Klaart op.”

– Meneer E (steekwond in slokdarm): „Matige toestand (…). Snufje dopamine.”

– Meneer F (inwendige bloedingen, multi-orgaanfalen): „Ziet er niet opgewekt uit.”

Intensivist Peter Rosseel, een lange man met grijs haar, over meneer F: „Dit is een moeilijk geval.” Vanaf 10 maart opgenomen op de hartchirurgie. Postoperatief moeizaam. Beademing lastig. Uiteindelijke prognose: „We kunnen niets voor hem betekenen.” Maar nu, zegt Rosseel, heeft de hartchirurg gisteren meneers hand vastgehouden en zegt hij dat meneer nog van alles wil.

Een andere arts: „Meneer hééft geen prognose.”

Het afdelingshoofd, na tien minuten: „Wij zijn de hoofdbehandelaars, wij beslissen, dat is helder ic-beleid. Zolang iedereen erachter staat, zetten we het beleid van Peter voort. Straks nog een keer toetsen in kleine kring. Volgende patiënt.”

9.30 uur. In kamer 4 zit verpleegkundige Jan Arndts naast het bed van een jonge jongen met een opgezette nek. Meneer heeft geluk gehad, zegt hij. „Een steekwond in z’n slokdarm, maar precies tussen de twee slagaders.” Tijdens zijn dienst zal Arndts het zuurstoftgehalte van de kunstmatige beademing proberen terug te schroeven van 35 naar 30 procent. „Ik kijk hoe groot de speelruimte is, dat is mijn werk. Elke dienst een stapje vooruit.”

12.30 uur. Intensivist Peter Rosseel loopt over de gang, hij komt zojuist uit een gesprek met de zoon van meneer F (inwendige bloedingen, multi-orgaanfalen). Zijn vader, 81, zal overlijden, maar is nog wel bij volle bewustzijn. Rosseel: „Er was wat discussie over met zijn kinderen: die wilden niet dat hun vader zou weten dat hij doodgaat. Maar je kunt niet altijd doen wat de familie zegt. Ik vind het belangrijk dat de patiënt zich er bewust van is. Maar dat verschilt per behandelaar.” Gisterochtend heeft Peter Rosseel zijn patiënt het slechte nieuws verteld. „Ik zei: ‘luister, u ligt hier nu al tien weken, maar ik kan er niet voor zorgen dat u beter wordt. Wel dat u comfort heeft.’ De man leek berustend, hij zei: ‘ik heb mijn best gedaan, jullie hebben ook je best gedaan.’ Later kwam toch de angst: ik wil niet dood.”

Mensen zijn niet meer gewend aan de dood, zegt Rosseel. „Moet je dan een muur optrekken? Doen alsof de dood niet bestaat, de patiënt een grove leugen voorhouden? Wij zijn geen God de Vader. Het houdt een keer op. De patiënt moet de gelegenheid krijgen dat te beseffen.”

13.00 uur. Patiëntenoverleg. Het is warm, intensivist Peter Rosseel draagt over. Hij zit onderuitgezakt. Op de rode bank achter hem vecht een arts-assistent tegen de slaap. Op het scherm de patiëntinformatie, nu gecombineerd met de laatste kweekuitslagen van de bacterioloog.

– Meneer A (gereanimeerd door huisarts): „Behoorlijk wakker geworden. Voert alle opdrachten uit. Fantastisch.”

– Meneer F (inwendige bloedingen, multi-orgaanfalen): „Na lang overleg besloten de handdoek in de ring te gooien (…). Familie vrij in en uit.”

– Meneer G (hartfalen): „Zeer veel lekkage (…). Blijft een heel erg zieke man.”

– Meneer H (hartfalen): „Situatie van pappen en nathouden.”

– Meneer I (hartfalen): „Wordt agressief ontwaterd.”

De familie van een binnengebrachte ic-patiënt wordt ontvangen op de tweede etage van het ziekenhuis, ver weg van de intensive care. Daar is een kamer met bamboetakken op oosterse schalen, thee uit een houten doosje en een pak tissues op tafel. Dit is de familiekamer, gesponsord door Ikea. In lila blouse en spijkerbroek onderhouden de mensen van patiëntbetrekkingen voor, tijdens en na de operatie contact met de familie. Het idee van de afdeling is overgewaaid uit Houston, waar deze tot doel had het aantal claims terug te brengen. In Breda bestaat patiëntbetrekkingen nu een paar jaar. Liepen voorheen familieleden na een kort gesprek met een haastige arts soms ijsberend door de gang, nu vangt patiëntbetrekkingen ze op.

17.30 uur. Meneer F. is zojuist overleden. De medewerkers van patiëntbetrekkingen overleggen. „Is het slechtnieuwsgesprek al gevoerd?” De collega knikt. „De familie is buiten een sigaretje roken.”

Heeft de familie afscheid genomen, dan gaan de infusen eruit en het laken eroverheen en zal de overledene op een goed moment, als er geen bezoekers op de gang zijn, naar beneden worden vervoerd. Naar het mortuarium. Binnen nu en een uur.

Twee weken later

De trouwring van Frits Schuitemaker ligt al dertig jaar thuis in zijn kluis. Geen ringen, geen horloge. Dat is ic-beleid, vanwege de hygiëne. Schuitemaker heeft wel een mooie pen met gouden lipje, in zijn borstzak. Een forse kale man, met een blauwronde bril. Hij draagt zijn eigen witte jassen. Naar Leids model, met een dubbele rij knopen.

19.00 uur. Bezoekuur. Schuitemaker gaat zitten in de ontvangstruimte. Tegenover hem zitten een man en een vrouw, voor hen op tafel ligt een envelop, met op de achterkant in keurig handschrift de vier punten die ze willen behandelen. Ze komen voor mevrouw B (complicaties na maagbandoperatie, inwendige bloedingen). Schuitemaker vouwt zijn handen en wendt zich tot de vrouw: „Het is een lang verhaal, dat zo langzamerhand zijn tol begint te vragen…”

En dan piept een telefoon, 19.10 uur. Schuitemaker grijpt zijn jas. „Een reanimatie-sms. Sorry, ik ben onbeleefd, ik moet weg, we kunnen straks verder spreken.” Het echtpaar knikt. Schuitemaker rent weg. De trap af, de gang door, naar kamer 10, unit 7, afdeling neurologie, waar negen artsen rond het bed van een oude man staan. De ogen van de patiënt staan half open, starend in de verte. De reanimatie is al uitgevoerd, een flinke spuit adrenaline zal de man nu moeten redden.

– „Helemaal niets.”

– „77 procent down.”

– „Ja, de roze naald is goed. Even oppassen nu. Aan de kant.”

– „Suiker erbij.”

Een verpleegster pakt de zuigslang. Een arts-assistent drukt ritmisch op de zuurstofzak. Haar telefoon gaat. „Ben even met een reanimatie bezig.”

– „Ja, hij heeft ritme.”

– „Familie?”

– „Op de gang.”

– „Ademhaling adequaat.”

Schuitemaker plaatst een beademingsbuis in de keel en draait zich om naar een arts op een stoel in de hoek. „Kunt u iets vertellen over meneer?” De dossiermap gaat open: „Moeizame procedure. Moeizaam herstel. Hersentumor. In Tilburg geopereerd. Kwam moeilijk van de beademing af. Hersenactiviteit onduidelijk.”

Het probleem hier, fluistert een arts vanaf de zijkant, is ethisch en praktisch van aard: „De man leeft nu weer. Maar een volgende hartstilstand zal komen, al kan dat nog weken duren. En al die tijd ligt hij hier. Heeft het zin de man later nog een keer te reanimeren? Meneer kan dat zelf niet meer aangeven. Wij zullen moeten beslissen wat het beste is.”

Een man in leren jack, toegesneld vanaf huis, komt de kamer binnen. De neuroloog.

Schuitemaker stapt opzij: „Jouw man”. De neuroloog bladert in het dossier. „Ik ken hem niet.”

Dan haalt hij een spatel uit zijn broekzak.

Stilte rondom.

De neuroloog begint te tikken. Op de voet, op het been en op de knie. Geen reactie. Hij loopt naar het hoofdeinde en steekt het spateltje in de mond van de patiënt. Geen reactie. Nu de oogleden. Hij trekt ze iets open en houdt er een stukje plastic voor dat hij beweegt: van links naar rechts naar links naar rechts. Geen reactie. De neuroloog kijkt zorgelijk en legt zijn hand op het kussen. Hersenactiviteit? Schouderophalend: „Een beetje.” Een verpleegster: „We zeiden het vanmiddag al tegen elkaar: hij is iets slaperig vandaag.”

– „Kraakhelder contact nooit gehad?”

– „Nee.”

– „Wat doen we?”

Het wordt een CT-scan van de hersenen.

19.45 uur. Schuitemaker loopt door de gangen, terug naar het familiegesprek over mevrouw B. „De vraag is hoe ver je moet gaan. Gemarteld worden door de beademingsapparatuur op een intensive-care-afdeling wil niemand. Dat is oneervol overlijden. We zullen nu eerst moeten zien wat de CT-scan uitwijst.”

In de ontvangstruimte heeft het echtpaar de envelop met de vier punten weggelegd. Schuitemaker vouwt zijn handen: „Goed, wat van zorg is bij uw moeder zijn de hoge parameters in het bloed.”

21.02 uur. Op de gang van de intensive care neemt Schuitemaker zijn telefoon op. Het is de neuroloog. De gereanimeerde patiënt heeft een CT-scan gehad waaruit blijkt dat de tumor groter is geworden. En er is een bloeding bij gekomen. Schuitemaker knikt en hangt op. „De neuroloog praat nu met de familie. Als de man weer iets krijgt, zal hij niet meer worden geholpen. Dan is het Gods water over Gods akker.”

‘Hobbelneembaar’, ‘de bocht kunnen nemen’, het zijn de termen die je op de intensive care in Breda hoort vallen. De criteria: kans op herstel, kans op leven zonder ic-apparatuur, aantal uitgevallen organen, leeftijd, tijdsduur van de ic-opname en de wens – voor zover mogelijk – van de patiënt.

Straks, in 2010, als ziekenhuizen hun mortaliteitscijfers moeten openbaren, vreest Frits Schuitemaker ook een ander criterium: kwaliteitsmeting. De race om niet bovenaan de dodenlijst te staan. Schuitemaker: „Daar kleven gevaren aan: artsen kunnen besluiten een patiënt niet te opereren omdat het risico op overlijden te groot is. Of ze zullen de moeilijke patiënten willen doorplaatsen naar andere ziekenhuizen. Of besluiten de patiënten maar te blíjven behandelen.”

Dat laatste is misschien wel het ergste, want geen afdeling zo patiëntonvriendelijk als de intensive care: continue het licht aan, altijd reanimaties om je heen. Rumoer, overal piepjes. Wie hier wakker wordt, moet zo snel mogelijk wegwezen, daar zijn de ic-behandelaars het over eens. Schuitemaker: „Oud-patiënten houden soms vreemde klachten over aan hun ic-opname: niet kunnen eten, nachtmerries over hun opname, last van de stembanden of van littekens van alle infusen. Daar is in de gezondheidszorg nog weinig aandacht voor.”

23.00 uur. „Zullen we nog even de stallen inspecteren?” Voordat de afdeling naar haar nachtmodus schakelt, loopt Schuitemaker een laatste ronde. Probleemgevallen zijn er weinig, het zou zomaar kunnen zijn dat het vannacht rustig blijft. „Maar dat kan elk moment veranderen.”

Op het prikbord in de koffiekamer hangen vijf kaartjes. Twee bedankjes, van overlevenden. Drie overlijdensberichten. De 56-jarige verpleegkundige André Nagelkerke, een kalende man met een vriendelijke glimlach, neemt een kop thee.

Lopen de jonge arts-assistenten na hun dienst soms huppelend naar buiten, Nagelkerke vindt de confrontatie met sterfgevallen met de jaren moeilijker worden. Misschien komt het wel door de klap die Nagelkerke, tevens ambulancemedewerker, drie jaar geleden kreeg, na een reanimatiemelding in het dorp van zijn broer. „Ik wist dat mijn broer daar op dat moment aan het kaarten was, maar niet dat het om hém ging.” Zijn broer heeft het niet gered, de emoties van 38 jaar verpleging kwamen er in één keer uit. „Als stratenmaker kun je nog zeggen: kijk, dat heb ik gemaakt. Als ik over het kerkhof loop, denk ik alleen maar: die en die heb ik gereanimeerd.”

01.00 uur. Op de gang zitten de verpleegkundigen, één per patiënt, in groepjes te kletsen. De een doet een cursus Noors, de ander bladert in een tijdschrift. André Nagelkerke zit samen met twee verpleegkundigen rond een bijzettafeltje met een theepot, Evian en Spa rood.

Over de vraag wanneer je dood mag, denkt de familie soms anders, zegt de een. „Mensen denken dat dokters alles kunnen. Op tv gaat het toch ook goed?”

Nagelkerke: „De techniek verfijnt, maar het vervolgtraject wordt vaak vergeten. Nu zeg je tegen een tachtigjarige: gooi er maar een paar nieuwe hartkleppen in. Het automatisme is nog vaak: opereren. Of de patiënt daarna ooit nog thuis zal komen is de vraag. Moet je dan opereren?”

De ander: „Bij mijn eigen moeder zou ik het in zo’n geval afraden.”

Nagelkerke: „Voor een nieuw fototoestel spitten mensen de hele Consumentengids door. Maar bij een operatie wordt de meest essentiële vraag vaak overgeslagen: heeft het leven daarna nog zin? En dan hoor je later: dit is toch niet wat papa gewild zou hebben.”

06.40 uur. Het eerste zonlicht schijnt naar binnen, de nacht is rustig voorbij gegleden. Twee ambulancebroeders rijden een oudere man de intensive care op. De man heeft prostaatkanker en zal vanwege de grootte van zijn tumor vanuit zijn buik moeten worden geopereerd. Terwijl hij aan de apparaten wordt gelegd houdt hij zijn buik stevig vast. Niet veel later wordt hij naar de operatiekamer gereden. Frits Schuitemaker wenst hem succes.