Marktwerking maakt zorg in VS onbetaalbaar

Gezondheidszorg in de VS: in North Carolina krijgt een bejaarde zijn pillen niet vergoed, in Kentucky laat een puber voor duizenden dollars haar oren verkleinen.

James Scott (79) haalt medicijnen voor zijn chronisch ontstoken. Zijn verzekeraar wil deze niet vergoeden. De apotheek helpt hem niettemin. Foto’s Jim Lo Scalzo James Scott (who was interviewed by the writer) picks up a prescription at Almand's Drug in Rocky Mount, North Carolina. Scalzo, Jim Lo

Het is maandagmorgen, half 10, en James Scott (79) is zojuist in zijn verroeste truck aan komen tuffen. Bedaard stalt de Afro-Amerikaan twaalf potjes pillen op tafel uit. Bijna allemaal leeg. Hoewel zijn botten chronisch ontstoken zijn, heeft hij in geen drie maanden medicijnen gehad. De verzekering vergoedt ze niet. Nu weet hij zich geen raad meer van de pijn.

„Zal even kijken wat ik kan doen, sweetie’’, zegt de apotheker achter de toonbank van Almands Drug Store in het stadje Rocky Mount (North Carolina). Van opluchting laat Scott een glimlach los. Hij mist een voortand, en zijn adem verraadt dat hij nog graag een sigaretje opsteekt. „Dat werkt verdovend”, zegt hij.

Almands is een kleinschalige apotheek in een zwarte middenklassebuurt. De zaak beconcurreert de supermarkten, die in de VS ook medicijnen verkopen, met een ouderwetse bedrijfsfilosofie: menselijkheid. „Wij helpen ook als klanten het geld niet hebben”, zegt apotheker Marritt Roene.

Een doordeweekse ochtend in deze apotheek laat zien hoe zieke Amerikanen zich door de recessie slaan. Mensen met een minimuminkomen hebben meestal geen probleem: hun medicijnen worden door de overheid vergoed. Maar in de middenklasse ontbreekt steeds meer mensen het geld. De meesten minderen hun medicijngebruik, vertellen ze: van driemaal daags naar een keer per dag. Anderen pingelen, lenen of pikken.

„Het is hartverscheurend hoe mensen het geld bij elkaar schrapen”, zegt Roene, die eerder apotheker in een supermarkt was. Ze moest daar ook nee verkopen aan doodzieke klanten. Een astmapatiënt die nog maar een keer per week zijn inhaler kon gebruiken was voor haar de grens. De man snakte naar adem, ze kon niets doen. „Ik ben weggelopen.”

Terwijl Roene natrekt wat er met de polis van James Scott aan de hand is, vertelt de bejaarde man in een hoekje van de apotheek, met FoxNews op de achtergrond, hoe hij zich door het leven slaat. Hij heeft twee soorten pijn. ’s Ochtends voelt hij vooral zijn ontstoken botten (artritis). ’s Nachts wordt hij dikwijls wakker omdat hij niet kan plassen: verstopte urinebuis. Artsen hebben hem ook pillen voorgeschreven voor andere kwalen (hoge bloeddruk, te hoog cholesterol, maagkrampen) maar daar is hij allang mee gestopt. Niet bij te benen, en niet te betalen.

Scott is een oud-fabrieksarbeider en leeft van een ouderdomsuitkering – een kleine duizend dollar per maand. Dat geeft hem recht op gratis gezondheidszorg, het door de overheid vergoede Medicare. Maar drie maanden terug hield de private verzekeraar die Medicare uitvoert op zijn medicijnen te vergoeden. Hij belde en kreeg een computer. Eerst een drie moest hij drukken, toen een vijf, daarna een twee – dat werd dus niks.

Hij lost het sindsdien op zonder pillen. Elke ochtend doet hij rek- en strekoefeningen, door de pijn heen. Dat helpt. En hij eet gezond. Ontbijt slaat hij over – te duur. Maar aan het einde van bijna elke ochtend maakt Scott een blik witte bonen met varkensvlees en uien open. De firma Van Camp’s verkoopt ze in dozen van acht blikken, dan zijn ze maar 69 dollarcent (twee kwartjes) per blik. „Erg smaakvol.”

Scott heeft twee verzekeringspasjes aan de apotheker overhandigd, en na zijn bezoek deze ochtend – de apotheker geeft de medicijnen gratis mee – blijkt dat de bejaarde man vermoedelijk slachtoffer is van een truc waarvoor ziekteverzekeraars berucht zijn.

Scotts verzekeraar zei dat hij het betalingssysteem had veranderd. Scott was gewend zijn pillen gratis op te halen. Voortaan moest hij ze eerst betalen en daarna declareren. „Ze zeiden dat ze een brief hadden gestuurd”, zegt Scott een paar dagen later door de telefoon. „Maar ik had nooit iets ontvangen.”

Wie gelijk heeft valt niet uit te maken, maar feit is dat verzekeraars in de VS „bewust verwarring zaaien” om kosten te drukken, zoals een klokkenluider van verzekeraar Cigna vorige maand het Congres vertelde. Een bekende manier is declaratieprocedures hopeloos ingewikkeld maken. Volgens de klokkenluider, Wendell Porter, is rendement in de branche belangrijker dan een eerlijke behandeling van polishouders.

Zijn optreden gaf een dag negatieve publiciteit – maar het zal de invloed van verzekeraars op het debat over een nieuw zorgstelsel niet aantasten. President Obama wil iedereen een ziektepolis geven (nu zijn zeker 46 miljoen Amerikanen niet verzekerd) en daarnaast de omzet van de medische sector verlagen. Potter besloot zich uit te spreken toen hij bij Cigna merkte dat de verzekeraars opnieuw elke hervorming willen voorkomen, zoals in de jaren negentig met het plan van toenmalig first lady Hillary Clinton.

Ze hebben vooral kans omdat veel Amerikanen bang zijn dat hun toegang tot de zorg wordt ingeperkt. Iedereen een verzekering geven, zoals Obama wil, maakt het stelsel duurder. De enige manier om aan besparingen te doen is de toegang tot bepaalde (dure) zorg beperken. Maar in the land of the free is dat vloeken in de kerk.

Zo begint het onder tieners normaler te worden fysieke onvolkomenheden te bestrijden met plastische chirurgie. In het crisisjaar 2008 lieten ruim 160.000 pubers een ingreep doen, in 2000 stond dat aantal op 145.000. Vooral ingrepen in het gelaat zijn populair.

Het is een onstuitbare groeimarkt, zegt Donn Chatham, plastisch chirurg in Louisville (Kentucky). Hij is voorzitter van een belangenvereniging van plastisch chirurgen, en ziet dat zijn vakgebied zich verplaatst van medisch noodzakelijke ingrepen naar operaties op psychosociale grondslag: het kind dat zegt te lijden onder een scheve neus of afwijkingen aan de ogen. Bovendien: tieners groeien op in een wereld waarin rolmodellen hun lichaam voortdurend laten bijwerken, zegt Chatham. En hun ouders hebben vaak zelf een ingreep laten doen.

Sommige verschijnselen baren hem zorgen. Begin dit jaar was er een moeder die haar 15-jarige zoon binnenbracht: te dikke neus. De arts vroeg wat de jongen ervan vond, hij zag het probleem niet. „In zo’n geval raad ik mensen aan er nog eens over na te denken.”

Maar kinderen die overtuigd zijn van de noodzaak helpt hij in principe altijd. Hij werkte laatst met een meisje dat klaagde over te grote oren. Zij slaagde erin haar probleem op te vangen met haar kapsel, maar op dagen dat er te veel wind stond werden de oren zichtbaar, en dat, zegt Chatham, drukte op haar. „Een kind noemde haar dombo en haar wereld stortte in.” Hij heeft haar geopereerd. „Ze kan nu variëren met haar kapsel en voelt zich bevrijd.’’

Barack Obama heeft ook grote oren en lijkt niettemin goed in zijn vel te zitten. Zou Chatham hem ook hebben geholpen, mocht Obama in zijn tienerjaren bij hem hebben aangeklopt? „Goede vraag”, zegt Chatham aarzelend. „Maar ik denk het wel, als hij het zelf zou hebben gewild.”

De meeste ingrepen in het gelaat kosten volgens Chatham rond de 5.000 dollar. Verzekeraars vergoeden deze chirurgie nog zelden, maar nu het verschijnsel in omvang groeit, neemt de druk op ze toe. Amee Pope (19) uit Louisville liet haar licht gekromde neus een paar jaar geleden aanpassen door Chatham, en sindsdien is ze volmaakt gelukkig. Het is onjuist dat kinderen zonder geld zo’n ingreep moeten nalaten, zegt ze. „Zij hebben er ook recht op.”

Zo nemen de kosten van het stelsel toe, hoewel niet vaststaat of plastische ingrepen het beoogde effect hebben. „Tieners zeggen dat ze er gelukkiger van worden. Maar is dat over tien jaar nog zo”, vraagt Alice Dreger, hoogleraar medische ethiek in Chicago.

Volgens haar is dit een van de cruciale problemen van het zorgstelsel in de VS. Medische handelingen hoeven geen bewijsbaar resultaat te hebben voordat artsen ze mogen toepassen. In de meeste Europese landen is dat een voorwaarde. „In feite zijn we bezig geld te verdienen aan een experiment op jongeren.” Want als een bedrijf een nieuwe medicijn tegen hoog cholesterol claimt te hebben, wil de patiënt ook eerst weten of het werkt. „Maar met tieners en gezichtsaanpassingen is het: we zien wel hoe het uitpakt.”

Zo creëert de marktwerking in het Amerikaanse zorgsysteem een „totaal irrationele werkelijkheid’’, zegt Dreger: een tiener in Kentucky laat zijn imperfecte neuslijn voor 5.000 dollar aanpassen, een bejaarde in North Carolina moet smeken om pijnstillers voor zijn ontstoken botten. Er is in essentie maar een oplossing voor, zegt ze: minder marktwerking, en hogere belastingen.

Maar als de moeizame discussie over het nieuwe zorgstelsel de laatste weken iets heeft bewezen, is het dat beide niet gemakkelijk verwezenlijkt zullen worden. Deze week werd bekend dat het Congres er niet slaagt voor het zomerreces wetsvoorstellen voor een hervorming aan te nemen, zoals Obama had gevraagd. En dus blijft de werkelijkheid van Almands Drug Store in Rocky Mount voorlopig gewoon in stand.

Anthony Sharp (49), een werkloze handarbeider, komt deze morgen met een handgeschreven lijstje van zijn vrouw binnen. Ruim zeven jaar geleden brak zij haar rug toen ze als verpleegster een vallende patiënt probeerde op te vangen. De arts maakte een fout bij de operatie, de tweede keer ging het goed, maar de pijn zou nooit helemaal verdwijnen.

Ze werd een wandelende medicijnkast, zegt Sharp. Ze raakte verslaafd aan pijnstillers. Andere artsen diagnosticeerden ook nog hoge bloeddruk, astma en reuma – zonder dat ze het van elkaar wisten. Twee jaar geleden liep ze medicijnvergiftiging op. Ze overleefde het op een haar na.

En al die tijd moesten ze haar medicijnen zelf betalen omdat ze geen verzekering heeft: haar aanvraag voor een uitkering wegens arbeidsongeschiktheid ligt al ruim zeven jaar op de stapel. Dus sluit Sharp, die zelf een uitkering van duizend dollar heeft, al jarenlang leningen af voor de pillen van zijn vrouw. Hij weet niet meer hoeveel schulden hij heeft moeten maken. Hij weet ook niet of hij ze ooit nog terug zal kunnen betalen.

Anthony Sharp grijpt de papieren zak met pillendoosjes van de toonbank en loopt opgeruimd de apotheek uit. De buit is weer binnen, zegt hij opgelucht. Al jaren vreest hij voor het moment dat hij nergens meer kan lenen. En dan? „Ik weet het niet, jongen”, fluistert hij. „Ik weet het echt niet.”