Klink maakt karikatuur van de zorg

Uit de heup schieten op ‘cowboys’ in de zorg lost niets op, schrijven Werner Brouwer en Frans Rutten. Inspraak van private investeerders in beleid van ziekenhuis is gewenst.

Illustratie Ruben L. Oppenheimer Klink maakt karikatuur van de zorg Zorg Private investeerders geen ‘cowboys’; hun kennis is juist zeer waardevol Uit de heup schieten op ‘cowboys’ in de zorg lost niets op, schrijven Werner Brouwer en Frans Rutten. Inspraak van private investeerders in beleid van ziekenhuis is gewenst. Oppenheimer, Ruben L.

‘Kabinet maakt einde aan cowboys in de zorg’ (NRC Handelsblad, 9 juli). Het klinkt als de titel van een spannende western, waarin de goeden – minister Klink en staatssecretaris Bussemaker – de zorg beschermen tegen de slechten – de private, op winst beluste investeerders. De zorg is niet gebaat bij cowboys en kortetermijnwinstbejag, is het adagium van de bewindslieden. Vooral voor de ziekenhuiszorg is dat een flinke draai in het beleid.

Helaas is dat geen draai ten goede. Immers, de ‘cowboys’ waar over wordt gesproken, komen niet alleen iets halen – winst – maar ook iets brengen. Kapitaal en kennis. Twee zaken waar de zorg dringend behoefte aan heeft.

Marktwerking is ingevoerd om de zorg in Nederland te verbeteren. Onder de ‘tucht van de markt’ dienen ziekenhuizen meer marktgericht te werken, dus meer gericht op de wensen van de cliënten. Om flexibel op de veranderende vraag te kunnen inspelen, dienen ziekenhuizen ook te kunnen beslissen over eigen bedrijfsvoering, investeringen en strategie, maar zij dienen daar uiteraard ook voor verantwoordelijk te zijn. Goed ondernemerschap zou daarom centraal moeten staan.

Recente ontwikkelingen binnen de zorg, zoals die rondom de IJsselmeerziekenhuizen, onderstrepen die noodzaak van goed ondernemerschap. Geen budgetsysteem en inkomenszekerheid meer, maar concurrentie en onzekerheid. De reserves van veel ziekenhuizen zijn ontoereikend om schommelingen in inkomsten te kunnen opvangen, laat staan om grote investeringsbeslissingen te financieren. Privaat kapitaal kan dan uitkomst bieden. Daar staan normaal gesproken twee tegenprestaties tegenover.

Allereerst dient er een redelijke vergoeding voor het ingebrachte, risicodragende kapitaal te worden geboden. Winstdeling is zo’n vergoeding. Klink en Bussemaker keren zich echter tegen „ongeclausuleerde winstuitkering” en kondigen aan na te gaan denken over een niet nader toegelichte „resultaatafhankelijke vergoeding”. Dat die niet in lijn is met een normale winstuitkering mag wel blijken uit het feit dat een gepland experiment met gereguleerde winstuitkering onder toezicht van de Nederlandse Zorgautoriteit in dezelfde brief wordt afgeblazen.

Met een winstuitkering is in principe echter niets mis. Het is simpelweg de beloning voor goede prestaties. De vrees van het kabinet dat de „cowboys” vooral belust zouden zijn op kortetermijnwinst is bovendien niet realistisch. De kosten van de benodigde investeringen en kapitaal zijn daarvoor te hoog. Ook het scherpe toezicht op de zorg – bijvoorbeeld door de Inspectie voor de Gezondheidszorg – en het risico van reputatieschade van betrokken zorgaanbieders zal mogelijke belustheid op kortetermijnwinst verder indammen.

Een tweede tegenprestatie voor het steken van geld in de zorg is dat de private investeerders wellicht inspraak zouden willen in de strategie van het ziekenhuis. Immers, het is nu hun geld dat risico loopt en bij mismanagement verloren zal gaan. Het lijkt met name die invloed die nu wordt bevochten door de bewindslieden. Er zijn echter belangrijke redenen om die inspraak juist wél te willen.

Wél geld leveren, maar geen zeggenschap hebben over het beleid, is weinig aantrekkelijk. Zeker wanneer de private investeerders vervolgens niet volledig kunnen meedelen in de winst. De aangekondigde „begrenzing van de invloed van de kapitaalverschaffers” zal financiers dus afschrikken. Klink en Bussemaker erkennen dit. Zij zien dat echter als positief. Immers: „Cowboys moeten zich niet mengen in de zorg.” Een ferme stelling, maar daarmee wordt de noodzaak om geld aan te trekken niet minder. Zonder die inspraak voor kapitaalverschaffers, en zonder volledige winstdeling, zal de ‘rente’ die ziekenhuizen moeten betalen ongetwijfeld hoger zijn. De rekening daarvan betaalt de premiebetaler.

Mochten ziekenhuizen op deze wijze niet afdoende kapitaal kunnen aantrekken, dan ontstaan er problemen, zoals die bij de IJsselmeerziekenhuizen. Publiek geld werd daar vervolgens gebruikt als redmiddel.

Daarnaast is er de belangrijke vraag waarom we de kennis van investeerders niet juist in de zorg zouden willen toelaten. Door termen te gebruiken als ‘cowboys’ en ‘kortetermijnresultaten’ wordt een bepaald beeld geschetst van kapitaalverschaffers, waar men de gemiddelde persoon bij een pensioenfonds, investeringsmaatschappij of internationale ziekenhuisketen niet snel in herkent. Daarbij kan de kennis die deze personen hebben over risico’s, bedrijfsprocessen, investeringsbeslissingen en concurrentiepositie, juist nu voor ziekenhuizen bijzonder waardevol zijn.

Investeerders zullen bijvoorbeeld, evenals de bewindslieden, wat bevreemd kijken naar de verdeling van bevoegdheden en verantwoordelijkheden tussen bestuur en medische staf in de meeste ziekenhuizen. Zo hebben de bestuurders van de ziekenhuizen vaak slechts beperkt zeggenschap over de bedrijfsprocessen die worden aangestuurd door de medische staf die niet in (loon)dienst van het ziekenhuis is.

Meer marktwerking vereist dat het soort kennis dat juist investeerders kunnen meebrengen ook in ziekenhuizen beschikbaar komt. De recente problemen rondom ziekenhuizen waren immers niet te wijten aan de invloed van private investeerders. Veeleer waren die problemen te wijten aan sommige bestuurders die, financieel althans, weinig leden onder de ondergang van hun instelling, en een comfortabele afstand hielden tot de problemen op de werkvloer.

Kortom, meer ondernemerschap en meer nadruk op private investeringen in de zorg passen volledig bij het traject van marktwerking in de zorg zoals dat ook door het kabinet wordt nagestreefd. Dat daar winstdeling en zeggenschap bij horen is normaal, en zelfs wenselijk. Uiteraard blijven goed toezicht en goede randvoorwaarden onontbeerlijk, maar uit de heup schieten op karikaturale cowboys lost niets op.

Werner Brouwer en Frans Rutten zijn beiden als hoogleraar gezondheidseconomie verbonden aan het iBMG en het iMTA van het Erasmus MC en de Erasmus Universiteit Rotterdam.

    • Werner Brouwer
    • Frans Rutten