'Alzheimer wordt echt een gigantisch probleem'

Neuropsycholoog Wiesje van der Flier is vooraanstaand onderzoeker naar de ziekte van Alzheimer, de snelst groeiende doodsoorzaak in Nederland. ‘Ik vermoed dat er nooit één medicijn zal komen dat iedereen kan genezen.’

Uwas in december 2006 lunchen bij prins Willem-Alexander en prinses Máxima.

„Ha, ja, dat was ontzettend leuk. Ik had net de Hersenstichting-Trofee voor de Wetenschap gewonnen en toen werd ik gebeld, hier, in deze kamer.”

Twee bij drie meter, half onder de grond, in de polikliniek van het VUmc in Amsterdam.

„‘U spreekt met de secretaris van de Prins der Nederlanden.’ Ik dacht: dat is natuurlijk niet waar en mijn collega’s staan achter de deur te lachen. Dus ik stelde een paar validatievragen.”

Zo zegt ze dat: validatievragen.

„‘Waar moet ik zijn? Kan ik een bevestiging op schrift krijgen?’ Aan het eind zei ik dat ik het toch niet echt geloofde – voor het geval dat mijn collega’s een bandje lieten meelopen. Maar op 6 december 2006 was ik op Paleis Noordeinde, met dertig andere mensen die een prijs hadden gewonnen. Sportmensen, mensen uit de kunst, maar ook een leuk meisje van vijftien dat sudokukampioen was geworden.”

Sprak Willem-Alexander met u over de ziekte van zijn oma?

„Jammer genoeg niet. Ik had het graag gewild, dat de koninklijke familie er openlijk voor uit zou komen dat Juliana aan alzheimer leed. De familie van Ronald Reagan doet het wel. Dat heeft een enorm positief effect gehad op het onderzoek naar alzheimer.”

U begon er ook niet over?

„Dat leek me ongepast. En de gesprekken gingen niet erg diep, hoor. Willem-Alexander en Máxima rouleerden, professioneel, ik was er echt van onder de indruk. Maar dertig mensen in twee uur, dat is een paar minuten per persoon.”

Waarom had u die prijs van de Hersenstichting gewonnen?

„Ik denk omdat ik op zo jonge leeftijd al zo veel gedaan had.” Ze vindt het een nare vraag, zegt ze. Eerlijk zijn klinkt als opscheppen. Ze was eenendertig toen, gepromoveerd, en ze zei dingen over de ziekte van Alzheimer die nieuw en brutaal waren. En waar nu bewijzen voor komen.

Wiesje van der Flier, vierendertig, is epidemioloog, neuropsycholoog, en hoofd onderzoek van het Alzheimercentrum van de afdeling neurologie in het VUmc. Alzheimer is de snelst groeiende doodsoorzaak in Nederland. Ze is vastbesloten bij te dragen aan een oplossing.

Ze groeide op in Rheden, bij Arnhem. Haar vader: dierenarts, jurist, ambtenaar op het ministerie van Landbouw. Haar moeder: keramist. Een jongere broer en een jonger zusje, dat op haar dertiende verongelukte. „Ik was zeventien. Ik heb een heel gelukkige jeugd gehad, maar voor mijn gevoel is toen in een klap mijn volwassen leven begonnen. Al denk ik niet dat het met mij anders gelopen zou zijn als dat met mijn zusje niet gebeurd was.” Haar ouders hadden een goed huwelijk en dat bleef zo.

Ze ging naar het Stedelijk Gymnasium in Arnhem, waar ze een van de besten was. (Dit zegt ze niet uit zichzelf.) Ze speelde blokfluit, later ging ze zingen. Nu zingt ze nog elk jaar de Matthäuspassion, in Hilversum, en verder „tussen de schuifdeuren”. Ze heeft net het Bloemenduet uit de opera Lakmé van Léo Delibes uitgevoerd, met haar kamergenote en een van haar promovendi.

Werd u gepest op school?

„Nee, want ik ben vrij groot hè. Mensen kwamen niet zo snel op het idee. Maar ik was ook niet de populairste. Het is op die leeftijd niet alleen maar positief als je goed kunt leren. Ik was blij toen mijn studie begon. Hoefde ik me niet meer druk te maken of ik wel de goeie kleren aan had. Kon ik zelf bepalen bij welke mensen ik thuishoorde.”

Zou het wat uitmaken als slimme kinderen op school meer waardering krijgen?

„Daar heb ik nooit zo over nagedacht. Er zijn landen, denk ik, waar je meer wordt gewaardeerd als je goed kunt leren. Ik wil wel graag zeggen dat mijn moeder me veel gevoel voor eigenwaarde heeft bijgebracht. Mijn vader deed het ook, maar vooral mijn moeder heeft altijd gezegd dat we geweldig waren. Niet pusherig, maar gewoon, natuurlijk kun je dat. Mensen zeggen wel dat je kinderen bijna niet kunt opvoeden, dat alles er al in zit. Ik weet dat niet zo zeker. Het helpt als je ouders je voortdurend bevestigen.”

Waarom koos u voor psychologie?

„Omdat ik altijd erg geïnteresseerd was in waarom mensen doen zoals ze doen. Al krijg je daar natuurlijk geen antwoord op, merkte ik tijdens mijn studie. Maar ik raakte enorm geïnteresseerd in de werking van de hersenen. Op school was ik ook geïnteresseerd in taal, in alle cognitieve functies. Binnen de psychologie wist ik onmiddellijk: ik hang aan de medische kant, de biopsychologie.”

Ze wilde onderzoeker worden, geen hulpverlener. Ze verlengde haar studie met stages, de eerste in het UMC Utrecht. Daar ging ze met een MRI-scanner kijken naar de hersenen van mensen bij wie in een van de voorhoofdskwabben een tumor was weggehaald. Het idee was dat de thalamus door de grote gaten in het weefsel kleiner zou worden. De thalamus coördineert de informatiestromen tussen het zenuwstelsel en de hogere hersenen.

Wat leerde u?

„De verschillen zien tussen alle grijswaarden op de scans en die netjes inkleuren.” Ze lacht. „En dat de hersenen er bij iedereen anders uit zien. Inderdaad bleek het zo te zijn dat de thalamus aan de kant waar de tumor was weggehaald kleiner werd. Dat zegt iets over de werking van de hersenen: als een deel van het eindstation wordt weggehaald, dan verschrompelt het beginstation.”

Ze leerde ook, zegt ze, hoe je wetenschappelijk onderzoek doet.

De tweede stage was in het Leids UMC, op de geheugenpoli, waar ze patiënten met geheugenproblemen testte. Toen bleek dat ze MRI-scans kon maken en lezen, werd haar stage verlengd en ging ze kijken naar hersenveranderingen bij dementie, vooral in de hippocampus. Die is nodig voor het opslaan van nieuwe herinneringen.

„Alzheimer stel je niet vast in een test van tien minuten”, zegt ze. „In de jaren negentig was duidelijk geworden dat de hippocampus bij de ziekte betrokken was. En nu gingen we alles in samenhang onderzoeken: de geriater keek, de neuropsycholoog keek en we maakten scans.”

U raakte bevlogen?

„Dat was ik al. Ik kwam er daar wel achter dat de psychiatrie me minder aansprak dan de neurologie. Psychiatrie, dat is gedrag dat je niet snapt. Neurologie gaat over iets dat kapot is. Het is concreet, tastbaar.”

U doet ook liever onderzoek dan dat u patiënten ziet?

„In Leiden deed ik het allebei, en ik vond het heel interessant om met patiënten te praten. Alleen vind ik het nog interessanter om onderzoek te doen. Ik heb grote affiniteit met mensen, maar niet als hulpverlener. Anders was ik wel arts geworden.”

Wat vond u interessant aan de patiënten?

„Ik zag in Leiden vooral de oudere patiënten, boven de vijfenzestig. Mensen met een heel leven achter zich. Ook al is er sprake van dementie, je hoort en ziet nog het vuur van toen. De vrouwen hadden meestal niet meer dan de mulo gedaan, maar vlak ze niet uit. Ze waren vaak heel intelligent. Mijn eigen grootmoeder, de moeder van mijn vader, deed trouwens mee als controle. Zij is nu eenennegentig.”

En haar geheugen?

„Ze klaagt dat ze veel vergeet en dat is ook wel zo. Maar mij verbaast het hoeveel ze leest in de krant en hoeveel ze onthoudt. Mijn andere oma, de moeder van mijn moeder, had alzheimer. Ze overleed toen ik vijftien was. Ik heb gezien hoe ontwrichtend de ziekte voor het gezin was. Het begon toen ze een jaar of zeventig was, er was toen nog weinig over de ziekte bekend. Maar de criteria voor de diagnose waren net opgesteld en ze had inderdaad het beeld van een typische alzheimer: ontzettend vergeetachtig. Ze kon de hele dag in dezelfde Libelle zitten lezen, eindeloos met ons domino spelen. Ze woonde met mijn opa in bij mijn tante Inez. Die heeft het mogelijk gemaakt dat ze tot het einde toe thuis kon blijven.”

Is dat een oplossing, dat kinderen hun demente ouders in huis nemen?

„Nee. Degene die voor de patiënt gaat zorgen, kan niet werken en dat is twee keer schade: geen inkomen en iemand minder voor de arbeidsmarkt. De kosten daarvan lopen gigantisch op. Je hoort wel zeggen dat oude mensen in andere culturen meer respect krijgen en beter verzorgd worden. Maar ik sprak een neuropsycholoog van de Antillen en die zei: hoe komen jullie daar bij? Mensen met alzheimer worden bij ons soms met touwen aan hun bed vastgebonden. Ze zijn de hele dag alleen. De kinderen werken, anders is er niet genoeg geld.”

Dus toch maar naar het verpleeghuis?

„Ja, maar dan moet er wel genoeg plek zijn. En genoeg personeel. Het wordt echt een gigantisch probleem hoor. We moeten hier als een speer doorwerken.”

Is het nu toeval of fascinatie dat u uw werk heeft gemaakt van alzheimer?

„Beide. Toen ik in Leiden met het onderzoek begon, werd nog algemeen aangenomen dat alzheimer een neurodegeneratieve ziekte was.” Dat is ziekte door verval van het zenuwstelsel. „Je ziet atrofie, verschrompeling, vooral in de hippocampus, en die wordt veroorzaakt door eiwitplaques. Die plaques zie je niet op de scans, ze kunnen pas na de dood worden vastgesteld door de neuropatholoog. Maar waardoor ik erg gefascineerd raakte: dat ik op de scans van alzheimerpatiënten ook afwijkingen zag die werden veroorzaakt door te weinig doorbloeding. Er was ook vasculaire schade.” Dat is schade aan de bloedvaten.

Ze was natuurlijk niet de enige op de wereld die dat zag. Maar op dat moment – rond 2000 – was het idee nog dat het om twee verschillende ziekten ging. Schade door eiwitplaques: alzheimer. Schade door te weinig doorbloeding: vasculaire dementie. In haar proefschrift (2004) schreef Wiesje van der Flier dat de twee ziekten elkaar overlappen en versterken, en misschien wel één ziekte zijn.

Dat was nieuw.

Ook nieuw was de kip-of-eivraag. Want zijn er eerst eiwitplaques die vervolgens schade aan de bloedvaten veroorzaken? Of begint het met schade aan de bloedvaten, waardoor eiwitplaques ontstaan? En wat is de dieperliggende oorzaak die beide verschijnselen verklaart?

„Niemand die het weet”, zegt ze. „We kijken nu naar microbloedingen in de hersenen, een ander spoor. De neuropatholoog ziet ze niet bij een normale obductie (lijkschouwing – red.), maar wij zien ze wel op de MRI-scans. Wij volgen patiënten met milde klachten en we zien dat bij de patiënten die microbloedingen hebben, de klachten eerder ernstig worden. We zien bij die patiënten ook dat de concentratie van het eiwit dat neerslaat in plaques verhoogd is. Dat eiwit – we kijken ernaar in het hersenvocht – blijkt een goede voorspeller te zijn. Meer eiwit, meer microbloedingen, meer alzheimer. Nu wil ik doorpakken. Wat is de samenhang?”

Ze zegt het nog een keer: „Wát is de samenhang.”

Het Alzheimercentrum van het VUmc heeft net geld van het Innovatiefonds Zorgverzekeraars gekregen om een nieuwe polikliniek te bouwen en zich vooral te richten op patiënten jonger dan vijfenzestig. Er is ook geld van het Fonds Economische Structuurversterking: elk van de negen universitaire medische centra in Nederland neemt de leiding in onderzoek naar één ziekte. Voor het VUmc is dat dus alzheimer.

En Wiesje van der Flier vraagt geld van de Nederlandse Organisatie voor Wetenschappelijk Onderzoek, zogenaamd VIDI-geld, bedoeld voor onderzoekers die gepromoveerd zijn en vernieuwend onderzoek doen. Ze heeft samen met de directeur van het Alzheimercentrum, de hoogleraar neurologie Philip Scheltens, vijftien promovendi: neuropsychologen en artsen die na hun promotie neuroloog willen worden.

Verloopt alzheimer anders bij jongere patiënten?

„We zien dat jongere patiënten harder achteruit gaan. We zien ook, heel wonderlijk, dat patiënten die een bepaald risico-gen voor alzheimer níét hebben harder achteruit gaan. Het gaat tegen je gevoel in.” Dit weekeinde geeft Van der Flier hier een presentatie over op de International Conference on Alzheimer’s Disease in Wenen.

Ziet u al een begin van een remedie?

„Nou, nee. De medicijnen die er nu zijn, verbeteren de communicatie tussen de hersencellen. Die vertragen de achteruitgang een beetje, maar ze pakken de pathologie, de ziekte, niet aan. Er worden nu ook clinical trials gedaan met medicijnen die de plaques opruimen. Maar daar gaan patiënten nauwelijks beter door functioneren – wat trouwens wel inzicht geeft in de ziekte. Die plaques zijn het eindproduct van eiwitten die verkeerd worden afgebroken en zich ophopen. Nu is het idee: je moet die stukjes eiwit pakken voordat ze zich ophopen.”

En iets voor de bloedvaten?

„Aan die kant gebeurt nu niet veel. Nou ja, er zijn medicijnen die de bloeddruk regelen en er zijn statines, die cholesterolverlagend werken. Maar het effect daarvan op alzheimer is zeer bescheiden.”

En nu?

„Er moet een doorbraak komen. We moeten snappen hoe het werkt.”

Dat zegt ze ook nog een keer.

„En dan is de ene patiënt de andere niet. Oudere patiënten met het risico-gen geven het traditionele alzheimerbeeld – meestal. Enorme vergeetachtigheid. Jongere patiënten presenteren zich vaak anders. Ze worden onhandig. Of ze kunnen niet meer goed zien. Maar de ogen zijn goed. Dan blijkt het te zitten in de overdracht van de prikkel op de hersenen. De ziekte kan zich ook uiten doordat een patiënt niet meer goed kan rekenen. Op al die verschillen zijn we nu aan het inzoomen. Ik vermoed dat er nooit één medicijn zal komen dat iedereen kan genezen.”

Is het zo veel moeilijker om iets tegen alzheimer te vinden dan iets tegen kanker?

„Alzheimer krijgt pas sinds kort wetenschappelijke aandacht, pas sinds de jaren tachtig. Terwijl de eerste patiënt al in 1906 werd beschreven. Kanker heeft al langer heel veel aandacht en het is nu in de meeste gevallen een chronische ziekte geworden, niet meer iets waar je snel aan dood gaat. Net als aids. Alzheimer begint nu pas een probleem te worden.”

Nu er steeds meer oude mensen komen.

„Maar alzheimer kan ook jonge mensen treffen en dan gaat het met grote problemen gepaard. Je bent vijftig, vergeetachtig, en je denkt: burn-out. Tegen de tijd dat je bij ons bent en wij de diagnose stellen, zijn er vaak al rampen gebeurd. Scheidingen, ruzies, conflicten op het werk, ontslag. Vooral ook als de ziekte zich uit in onbeheerst gedrag: grote auto’s kopen, veel te veel eten. Je denkt dan toch eerst dat het psychiatrie is. Een manische depressie.”

Wat is het essentiële verschil?

„De neurodegeneratieve schade. Het wordt steeds erger. Natuurlijk kan alzheimer ook tot depressie leiden, maar dan begint het toch met alzheimer. Dat moet goed gediagnosticeerd worden. Het maakt voor de behandeling nogal wat uit of er sprake is van depressie of van dementie.”

Hoe lang duurt het nog voordat er echt iets aan gedaan kan worden?

„Een ellendige vraag. Ik denk toch wel aan een termijn van…” Ze aarzelt. „Twintig jaar.” Alsof ze zichzelf moed inspreekt: „Maar je weet het niet. Op een gegeven moment is de oplossing er en als je dan terugkijkt, zie je dat die er al lang was. Zo gaat het toch vaak? Het kan iets kleins zijn, iets dat door andere onderzoekers bevestigd wordt. En dan kan het hard gaan.”

Heeft u wel eens gedacht dat dat ‘iets kleins’ gevonden was?

„We hadden het twee jaar geleden heel even met die medicijnen die de plaques opruimen. We zijn nu terug bij af, maar we hebben wel weer iets begrepen. Nu gaan we kijken naar die stukjes eiwit voordat ze plaques vormen.”

Hoe komt het dat veel neuropsychologen en neurologen vrouwen zijn?

„Ja, haha, van de vijftien promovendi die hier nu werken zijn er vijf man en dat vinden we al veel. Het komt in de eerste plaats omdat er meer vrouwen medicijnen studeren. En dan kiezen die vrouwen vaker dan mannen voor de beschouwende, niet-chirurgische vakken. De vrouwen die hier komen solliciteren zijn vaak erg goed. Het vreemde is wel dat ik in promotiecommissies vaak weer de enige vrouw ben. Ik heb nooit het gevoel gehad dat mij iets in de weg is gelegd. Maar op mijn niveau – ik heb nu de rang van universitair docent – zie je al minder vrouwen.”

Is het een kwestie van tijd?

„Ik hoop het. Maar de neurologen hier, die hebben zo veel op hun bord, ook in de patiëntenzorg, dat degenen die het volhouden en uiteindelijk hoogleraar worden toch vaak mannen zijn. Ze zijn misschien beter in staat om dingen minder goed te doen, minder perfectionistisch. Ik vind het inspirerend om verhalen te lezen van vrouwen die het wel volhouden. Iemand als Louise Gunning.” Die is hoogleraar sociale geneeskunde en voorzitter van de raad van bestuur van het AMC.

Wiesje van der Flier is getrouwd met een huisarts en ze „sluit niet uit” dat ze kinderen gaat krijgen. Ze denkt dat haar man een groot deel van de zorg op zich zou nemen. Dat doet hij nu ook in het huishouden.

Wanneer wordt u hoogleraar?

„Weer zo’n nare vraag. Het is al een wonder dat ik als niet-clinicus universitair docent ben op een klinische afdeling. Daarmee maak ik het mezelf wel moeilijk.”

U wilt het wel?

„Ja, ik wil het wel. Maar niet als ik bijvoorbeeld maar één assistent in opleiding kan krijgen. Dan zit ik liever hier met tien assistenten. Dan kan ik meer voor elkaar krijgen.”

    • Jannetje Koelewijn