Een sneetje in de rug helpt beter dan een buisje

Een nieuwe techniek om hernia te opereren, populair bij atleten en zakenmensen, is geen verbetering. Na een conventionele operatie is de patiënt eerder op de been.

Het klonk zo veelbelovend: een hernia verhelpen door een piepklein gaatje in de huid van de onderrug, waarbij de arts opereert via een buisje door de rugspier heen. Doordat de spieren daarbij niet opzij geschoven hoeven te worden, zouden patiënten minder ongemak ondervinden na de operatie en ook sneller weer aan het werk kunnen.

Maar zo blijkt het in de praktijk niet te werken. Dat schrijven artsen van het Medisch Centrum Haaglanden en het Leids Universitair Medisch Centrum in een studie die gisteren is verschenen in het Journal of the American Medical Association.

De conventionele techniek, waarbij de arts een grotere snee in de huid maakt en de spieren plaatselijk vrij maakt van de wervelkolom, pakt zelfs iets beter uit dan operatie met een buisje door de rugspier heen.

In Nederland krijgen jaarlijks zo’n 75.000 mensen lage rugpijn die uitstraalt naar een been. Vaak duidt dat op een hernia: een uitstulping van een tussenwervelschijf die tegen een zenuw aandrukt.

Omdat niet alle rugklachten samenhangen met hernia, en veel ervan vanzelf overgaan, wachten artsen vaak een paar weken tot zij tot actie overgaan. Na zes weken heeft eenderde van de patiënten nog steeds veel klachten. Ongeveer 11.000 van hen worden jaarlijks aan hun hernia geopereerd in reguliere ziekenhuizen. Hoeveel Nederlanders voor een operatie naar het buitenland of naar een privékliniek gaan, is onbekend.

Tijdens de operatie verwijdert de arts het stukje van de tussenwervelschijf dat op de zenuw drukt. Acht weken na de operatie is ongeveer 70 procent van de patiënten klachtenvrij.

„De buisjesoperatie wordt sinds een jaar of tien mondjesmaat in Nederland toegepast, meestal in privéklinieken”, vertelt onderzoeksleider Wilco Peul, hoogleraar neurochirurgie aan het LUMC. „Het zijn met name atleten die erin geïnteresseerd zijn: zij willen zo snel mogelijk weer gaan trainen. Zwemmer Pieter van den Hoogenband is bijvoorbeeld op die manier geopereerd.” Ook zakenmensen die zich geen langdurig ziekbed kunnen permitteren, kiezen soms voor deze optie.

Peul en mede-onderzoeksleider Mark Arts, die volgend voorjaar op dit onderwerp in Leiden hoopt te promoveren, onderzochten of de methode daadwerkelijk beter is. „Je zou denken van wel”, zegt Peul. „Patiënten gaan daar al bij voorbaat vanuit, en artsen ook. We waren zelf eigenlijk verbaasd dat dit niet zo bleek te zijn.”

Een team van artsen opereerde 328 herniapatiënten die willekeurig in twee groepen waren ingedeeld. De helft werd met de buisjesmethode geopereerd en de andere helft op de conventionele manier, waarbij de artsen de snee zo klein mogelijk hielden.

Daardoor wisten de patiënten zelf niet op welke manier ze waren geopereerd. De onderzoekers die de resultaten analyseerden, wisten dat ook niet. „Patiënten die snel van hun pijn af waren, dachten vaak dat ze op de nieuwe manier waren geopereerd”, vertelt Peul, „terwijl dat in veel gevallen niet zo was.”

De patiënten vulden op verschillende tijdstippen na de operatie vragenlijsten in over hoe ze zich voelden en hoe ze functioneerden. „Na een jaar rapporteerde 79 procent in de conventionele groep volledig herstel, tegenover 69 procent in de buisjesgroep”, vertelt Peul. „Dat verschil was statistisch significant. De buisjesgroep rapporteerde ook meer pijn in de benen en in de rug. Toch functioneerden beide groepen ongeveer even goed.”

Hoogleraar neurochirurgie Peul ziet dus geen reden om de nieuwe techniek aan te bevelen boven de oude. Het lijkt er zelfs op, zo zegt hij, dat de nieuwe techniek per operatie duurder uitvalt dan de oude, maar dat moet nog verder worden onderzocht.

In elk geval duurt de buisjesoperatie ongeveer anderhalf keer zo lang: ruim een half uur, versus twintig minuten voor de conventionele operatie. Dat komt doordat de buisjestechniek voor de arts lastiger is: hij moet via een microscopisch cameraatje, dat door het buisje naar binnen wordt gestoken, op een beeldscherm volgen wat hij doet. Bij de conventionele methode werkt hij daarentegen met een vergrotende bril, wat praktischer werkt.

Gaf de nieuwe methode misschien minder goede resultaten omdat de artsen daarin minder bedreven waren? Nee, zegt Peul: alle betrokken artsen hadden een ruime ervaring met de buisjesmethode; daaraan kan het niet hebben gelegen.

De conclusie zal internationaal wellicht stof doen opwaaien, vermoedt Peul, met name in Duitsland en de VS, waar de nieuwe techniek populair is. Toch wil de hoogleraar de buisjesmethode niet helemaal afschrijven. „Als een patiënt een duidelijke voorkeur heeft, dan moeten we daar als arts naar luisteren”, zegt hij. „Daarmee bereik je de beste resultaten, al was het maar wegens het placebo-effect. De nieuwe manier is niet slecht. Maar wat we in elk geval moeten voorkomen, is dat ziekenhuizen voor deze ingreep meer geld gaan vragen omdat die beter zou zijn.”

En wachten totdat een hernia na zo’n half jaar vanzelf overgaat, wat bij meer dan de helft van de patiënten het geval is? „Daar kijk ik nu ook anders tegenaan dan een paar jaar geleden”, zegt Peul. „Toen zei ik: afwachten is beter. Maar qua uitkomsten en qua kosteneffectiviteit maakt het niet uit. Ook hier zeg ik dus: we moeten luisteren naar wat de patiënt zelf wil.”