'Vrouwen zijn zich als mannen gaan gedragen'

Hartkwalen zijn doodsoorzaak nummer 1 onder vrouwen.‘Ze zetten artsen op het verkeerde been’, zegt cardioloog Yolande Appelman. Een gesprek over dotteren, stress en luxeproblemen.

Twee blauwe hortensia’s voor het raam, rood met wit gestipte koffiemokken op de kast en op het wastafeltje in de hoek, naast de dispenser met desinfecterende zeep, een flesje parfum (First, van Kleef en Arpels) en een flesje foundation (Estée Lauder). Dit is de kamer van Yolande Appelman in het VU medisch centrum in Amsterdam. Helder bruine ogen, opgestoken blond haar, 45 jaar, sportief.

Ze is cardioloog, met als specialisatie invasieve cardiologie. Er zijn cardiologen en hartchirurgen en wat zij doet, zit daar tussenin. Zij dottert. Ze brengt een dun draadje in de kransslagader van een patiënt, en maakt de hartvaten die zijn dichtgeslibd met vet en kalk open. Dotteren gebeurt op afspraak, als er hartklachten zijn, maar ook bij een acuut infarct (een ‘spoedje’). Een operatie overleeft zo’n patiënt niet. Straks zal Yolande Appelman laten zien hoe ze dat doet, dotteren.

Een naderend hartinfarct voelt bij een man zo: pijn op de borst, uitstralende pijn naar de linkerarm, een beklemd gevoel bij inspanning (traplopen of fietsen). Yolande Appelman stelde vast dat vrouwen met hartkwalen heel anders ziek zijn. En: er gaan meer vrouwen dood aan hart -en vaatziekten dan mannen. Per dag overlijden in Nederland 54 mannen en 59 vrouwen. Voor vrouwen is het doodsoorzaak nummer 1. Bij mannen staat het, na kanker, op de tweede plaats.

Dat is schrikken.

„Alle vrouwen zijn bang voor borstkanker, maar de kans dat je aan een hartprobleem overlijdt, is negen keer zo groot.”

Hoe kan dat?

„Vrouwen zijn zich als mannen gaan gedragen. Vroeger rookten mannen. Nu roken vrouwen ook. Hoe jonger ze daarmee beginnen, hoe groter de schade en de problemen later. Ze zijn bezig met een inhaalslag, ze werken net zo hard als mannen vroeger. Of ze zijn veel te dik. Dan vragen ze: ‘Dokter, hoe kan ik dit nou krijgen, ik ben nog zo jong.’ Ze leggen niet de link met hun overgewicht.”

Wat voelen vrouwen met een naderend hartinfarct?

„Ze hebben atypische klachten: pijn in de kaak, soms alleen in de tanden. Pijn in de schouderbladen. Maagpijn. Kortademig. Moe. Zij voelen het beklemde gevoel vooral in rust en ze voelen pijn in hun rechterarm. Waarom dat is weten we niet.”

En die symptomen kennen artsen niet?

„Nee, vaak niet. Vrouwen krijgen wat later hartproblemen, zo rond hun zestigste. Na de overgang verdwijnt het hormoon oestrogeen uit hun lichaam, en dat is juist een natuurlijk beschermingsmechanisme voor hun vaatstelsel. De klachten waarmee vrouwen bij de dokter komen worden vaak afgedaan als overgangsklachten.”

Of de artsen nemen de klachten niet serieus?

„Huisartsen herkennen de klachten niet altijd. Cardiologen ook niet. De ziekte wordt bij vrouwen later ontdekt, en is dan al in een veel ernstiger stadium.”

Yolande Appelmans collega Angela Maas werkt als cardioloog in de Isala-kliniek in Zwolle. Zij zei een paar maanden geleden in Nova dat ze elke week wel één of twee vrouwen ziet die een gemist hartinfarct hebben gehad. Niemand had door dat ze zo ziek waren. Elk jaar zouden er volgens haar honderd vrouwen onnodig overlijden. Daar schrok zelfs de vereniging van cardiologen van.

Dat twee vrouwelijke cardiologen dit zeggen is vast geen toeval?

„Zou kunnen. 15 procent van de cardiologen is vrouw, bij de invasieve cardiologen is het nog minder. Er zijn twee of drie andere vrouwen in Nederland die dotteren, dan heb je het wel gehad.”

Uw collega Angela Maas lijkt feller dan u. Zij zegt: de richtlijnen waarmee cardiologen werken zijn gemaakt door mannen voor mannen.

„Ik wil er niet zo’n man-vrouwding van maken. Zo lijkt het net of hartkwalen bij vrouwen niet belangrijk worden gevonden, of veronachtzaamd.”

Daar lijkt het toch op?

„Het ligt aan de artsen, die misschien niet weten hoe het zit. Maar het ligt ook aan de manier waarop vrouwen zich presenteren.”

Wat doen ze dan?

„Ze herkennen hun eigen klachten ook niet. Ze bagatelliseren ze. Als ze er al mee naar de huisarts gaan, doen ze dat vaak te laat. En de manier waarop ze dan hun klachten presenteren is ook vaag, onduidelijk. Je wordt als arts op het verkeerde been gezet.”

Wat doen ze dan?

Yolande Appelman doet het voor. Vrouw komt bij de dokter en zegt: ‘Ik was gister op de markt, en toen voelde ik ineens zo’n steek.’ Ze wuift haar hand langs haar rechterzijde. ‘Hier ergens. Ja, het zal wel niks zijn.’ „Ze brengen hun verhaal omfloerst. Als je vraagt: ‘Heeft u last als u beweegt of juist als u zit’, dan zeggen ze: ‘geen idee, allebei eigenlijk wel.’ Je moet echt doorvragen, net zolang tot je de codes waarin ze praten, begrijpt.”

Misschien begrijpt alleen een andere vrouw die codes?

„Dat kan. Ik doe het zelf natuurlijk ook. Alles een beetje afzwakken. Indirect.”

Dus komt er een grote voorlichtingscampagne om alle artsen en vrouwen alert te maken?

„Er moet op een goede manier aandacht voor komen. Angela Maas en ik willen een werkgroep beginnen binnen de cardiologenvereniging. Je moet eerst heel goed onderzoek doen om hard te maken wat wij zeggen. Alleen dan heeft een voorlichtingscampagne zin. De Hartstichting heeft het jaar 2010 trouwens uitgeroepen tot jaar van de vrouw.”

Eerst aan het werk. Vrijdag is Yolande Appelmans dotterdag. Het is kwart voor acht ’s ochtends. Ze heeft haar witte doktersjas aan. Op haar rechterklomp zit een kloddertje gestold bloed. Ze klapt in haar handen. „Wat gaan we doen vandaag.” Op het witte bord aan de wand van het secretariaat staan de namen van haar patiënten. Drie mannen, vier vrouwen.

Haar eerste patiënt is een 71-jarige patiënt. Yolande Appelman loopt naar zijn bed toe, op de afdeling special care. Hij is die ochtend zelf, met zijn vrouw, naar het ziekenhuis gekomen. Hij is ooit eerder gedotterd, maar nu heeft hij weer zo’n drukkend gevoel op de borst. En het voelt alsof zijn keel wordt dichtgeknepen. Hij is, zegt hij, geen cent waard. Yolande Appelman bekijkt zijn rechterpols, waar straks de katheter met het ballonnetje in moet. Er zit, net op de plek waar de ader loopt, een bobbeltje. Ze lacht stralend naar de man in het bed. Gaat lukken zegt ze, en anders doe ik het via uw lies.

Ze loopt door naar de kathkamer, zo noemt zij de ruimte waar katheterisaties gedaan worden. Op de deur van de kathkamer zitten plastic plakbloemen. Wordt allemaal anders straks, zegt Appelman. Ze is ook hoofd van de dotterafdeling en alles zal worden verbouwd. Dat moet. De Inspectie voor de Volksgezondheid wil dat alle ziekenhuizen nog beter gaan letten op infectiepreventie. Ziekenhuizen in Lelystad, Alkmaar, Emmeloord en Amersfoort hebben vorig jaar al eens operatiekamers moeten sluiten omdat de luchtkwaliteit niet in orde was. Nu kan iedereen nog in en uit de dotterkamers lopen, na de verbouwing niet meer. Jammer, vindt Yolande Appelman. Het is nu zo gezellig.

De meneer uit 1937 wordt binnengebracht. Yolande Appelman is zich ondertussen aan het verkleden in de ruimte achter het raam van de operatietafel. Dotteraars moeten een loodschort dragen, om zich te beschermen tegen de röntgenstraling die gebruikt wordt om de bloedvaten zichtbaar te maken. Ze pakt een loodschort uit het kledingrek. Het is, inderdaad, loodzwaar. Dat kan alleen een man aan, zegt ze. Ze heeft voor zichzelf een loodrokje en een bijpassend loodvest laten maken. In het paars. Het kapje voor haar schildklier is ook paars. Smoeltje voor, (paars) mutsje op. Ze is klaar.

Deze meneer is heel slank. Hij ziet er helemaal niet uit als een hartpatiënt.

„Je ziet het niet aan mensen of ze iets aan hun hart hebben. Deze meneer heeft suikerziekte, en dat geeft ook vaak hartproblemen.”

Zie je het echt niet?

„Nou ja, de meeste patiënten hebben fors overgewicht. Als je dat bedoelt.”

De patiënt krijgt een plaatselijke verdoving en Yolande Appelman brengt de katheter (een dun buisje met een ballonnetje eraan) in de slagader van meneer, via de pols. Bloed stroomt over haar handschoenen en haar schort. Ze dept het met een tissue. Via het buisje spuit ze contrastvloeistof in de slagaderen van het hart, op het scherm boven haar ziet het eruit als een inktbommetje dat uitwaaiert. Ze praat ondertussen met de twee verpleegkundigen die haar assisteren. Ze geeft aanwijzingen, er is ook net nieuwe röntgenapparatuur én een nieuw computerprogramma. Ze vraagt meneer of hij ooit gerookt heeft. Toen ik jong was, zegt hij, twee jaar. Maar nu al vijftig jaar niet meer. Om negen minuten over tien heeft ze een vernauwing in de linkerkransslagader gevonden die de meneer zo’n last bezorgt. Door die vernauwing krijgt het hart minder zuurstof, pompt daardoor minder goed, en als de vernauwing het vat acuut afsluit, helemaal niet meer.

Ze besluit het probleem meteen te verhelpen. Ze brengt een ballonnetje in, blaast het op en plaatst daarna op de plek van de vernauwing een stent, een buisje van een soort kippengaas dat het bloedvat openhoudt. De arts-assistent die achter de computer meekijkt, fluistert: „Die meneer voelt zich nú al beter.”

Zo, koffie. Appelman haalt een bekertje zwarte koffie en gaat achter de computer zitten voor de administratie. Ze lijkt nog net zo fris als drie uur geleden.

Was het moeilijk?

Ze schetst op een papiertje het hart en de twee kransslagaders, een rechter en een linker, die weer in twee vaten vertakken. Bij deze meneer in drie. „En precies daar, in de bocht, zat de vernauwing. Een vernauwing van zeker 70 procent, als het niet meer was. Hoe maak ik dat open, zonder een van de andere vaten dicht te drukken? Dat was wel even lastig.”

Is dat een kwestie van behendigheid of van nadenken?

„Nadenken.”

En meneer kan vanavond weer naar huis?

„Ja. Dat is ooit uit nood geboren, we hadden te weinig bedden om mensen hier te houden. Maar het blijkt heel goed te kunnen.”

Hij heeft geen pijn?

„Nee. Dat is ook wel eens lastig. Mensen denken er steeds makkelijker over. Even dotteren, zeggen ze dan. Het gaat heel vaak goed, zeker bij niet-acute patiënten. Maar toch. Ik blaas een ballonnetje op in een ziek bloedvat met 15 tot 18 atmosfeer. In een racefietsband pomp je tot maximaal 7. Als je onder de microscoop kijkt, zie je dat er allemaal scheurtjes ontstaan in de wand van het bloedvat, dat is inherent aan wat je doet. Vroeger kwam het veel voor dat juist op die beschadigde plek de vernauwing terugkwam. Door overmatige wondgenezing. Die mensen moesten opnieuw gedotterd. Nu is er de stent. Die plakt de scheurtjes, het bloedvat blijft beter open en mensen hoeven bijna niet meer terug te komen.”

Nog meer reden dus om het oude leven weer op te pakken?

Aarzelend: „Niet alle hartproblemen komen door slecht leven. Het kan ook in de genen zitten.”

Maar meestal komt het door...?

„Het heeft ook te maken met leeftijd. Mannen rond de vijftig hebben een verhoogd risico. Gewoon omdat ze man zijn en omdat hun vaatstelsel ook ouder wordt. Bij vrouwen komen de problemen net iets later. Zo rond de zestig.”

U heeft hier geen jonge mensen op de tafel?

„Jonge mensen, zeg iedereen onder de 50, horen geen hartproblemen te hebben. Maar als je ziet wat ik hier op tafel krijg. Zulke jonge mensen. Zo zonde.”

En hoe komt het dat die jonge mensen bij u op tafel komen?

„Het kan in de familie zitten. Kun je nog zo gezond leven, die hartafwijking heb je geërfd. En er zijn risicofactoren. Diabetes, overgewicht, roken, hoge bloedruk en te hoog cholesterol.”

Dus?

„Nou ja, er is natuurlijk wel wat veranderd in het leefpatroon. Als ik om me heen kijk, zie ik zulke dikke kinderen. En zo jong al. Met dikke ouders. Met afvallen kun je twee risicofactoren beïnvloeden. Je gewicht en de ouderdomsvariant van suikerziekte kan erdoor verdwijnen. En een man van vijftig met vaatvernauwingen kan best honderd worden, als hij stopt met roken, af en toe aspirine neemt om het bloed te verdunnen en tien kilo afvalt. Maar als je soms ziet wat mensen zichzelf aandoen.”

En hoe komen mensen zo dik, denkt u?

„Alles gaat tegenwoordig om snelheid. Er worden enorme eisen gesteld, het moet morgen af.”

Van hard werken word je toch niet dik?

„Er is minder tijd en aandacht om de goede keuzes te maken. Je hebt haast, geen tijd om te koken, je kiest iets kant-en-klaars, of gaat even naar McDonald’s.”

En de kinderen?

„Moeder werkt, vader werkt, kind is alleen thuis. Die komt dan misschien in de verleiding om een mars te pakken. En ze hebben het geld om zelf van alles te kopen. Ik had als kind nooit geld bij me.”

Heeft u kinderen?

Ze zucht en zegt: „Die vraag had ik verwacht. Nee.”

Waarom niet?

„Deels door werk, en deels door privéomstandigheden. Het was geen keuze, het is zo gelopen. Ik weet niet of ik dit werk had kunnen doen als ik kinderen had gehad. Ik ben zestig, zeventig uur per week in het ziekenhuis. Eens per week nachtdienst, eens in de vijf weken weekenddienst en altijd spoedjes tussendoor. Een algemeen cardioloog kan van huis uit door de telefoon tegen de arts-assistent zeggen: doe dit, doe dat. Een interventiecardioloog moet er zelf heen.”

Kan het eigenlijk wel. Werken en goed voor kinderen zorgen?

Ze weifelt. „Straks krijg ik de hele meute over me heen.”

Omdat u geen recht van spreken heeft?

„Ja. Ik heb geen kinderen, ik kan het niet beoordelen. Natuurlijk ken ik vrouwelijke collega’s met kinderen. Dat moet ook, anders komen we er nooit. Laat ik dit zeggen: ik heb veel respect voor ze. Maar ik denk dat ze het zichzelf hartstikke moeilijk maken.”

Spreekuur in de polikliniek, op maandagmiddag. In de wachtruimte opvallend veel gebruinde vijftigers op sportschoenen. Op tafel bij Yolande Appelman een bekertje koud geworden zwarte koffie en een glas water. Nu zwarte laarzen onder haar witte jas. Patiënten komen voor controle. De man van rond de zeventig die zijn spencer, overhemd en onderhemd keurig opgevouwen op de stoel legt, zucht. Yolande Appelman luistert met haar stethoscoop. Als hij de rest van zijn leven vijf verschillende medicijnen neemt, kan hij prima doorleven. Hij bedankt haar. Wel drie keer. Een andere man vraagt Yolande Appelman hoe het toch komt dat zijn hart steeds een slag overslaat. „Het voelt alsof iemand achter je heel hard ‘boe’ roept, alleen staat er niemand.” Volstrekt normaal, zegt Appelman. Ze tekent de hartslagen op een papiertje. „Doing, doing, doing. Het gaat heel regelmatig. Soms voel je de eerste doing niet, en dan lijkt de tweede harder. Vooral als je in bed ligt lijkt het erg. Komt omdat u er dan op let.”

De vrouw in een rolstoel is nét op tijd. Duurde eindeloos voor ze een parkeerplaats had. Vervelend, zegt Yolande Appelman. „Gelukkig heb ik dat probleem niet met de fiets.” O, zegt de vrouw, u gaat op de fiets. Bij een ander vult de spreekkamer zich met de geur van een asbak. De vrouw is, zegt ze, bijna gestopt met roken. Na veertig jaar. Haar medicijnenlijst beslaat een A-viertje.

Wordt u daar niet kwaad van? Dat u uw bed uit moet om mensen op te lappen die er alles aan doen om zo ziek mogelijk te worden?

Ze zegt wat ze hoort te zeggen. „Ik ben geen scheidsrechter.” En: „Het is mijn werk.”

Waarom wilde u dit werk doen?

„Ik wilde eerst sportarts worden. Ik ben altijd bezig geweest met sport. Toen ik heel klein was, ging ik met mijn vader en broers en zus mee naar de atletiekbaan. Een paar jaar geleden heb ik het fietsen ontdekt. Vorig jaar zijn we met zeventien cardiologen naar een congres in München gefietst, 800 kilometer in vier dagen. Dit jaar gaan we naar Barcelona. We laten ons sponsoren, het geld gaat naar Sportcor, voor onderzoek naar jonge sporters met plotse hartdood.

„Halverwege mijn studie deed ik een stage op Ambon, Indonesië. Dáár zijn zieke mensen, die hebben echt wat. Ik vond sportblessures ineens een luxeprobleem.”

En hartkwalen zijn geen luxeprobleem?

„Dat is gemeen. Nee. Cardiologie heeft zeker raakvlakken met sport. Het hart is de motor van het lichaam. Maar als het stopt, stopt alles. Het heeft enorme impact op mensen als er iets aan hun hart mankeert. En ik kan er wat aan doen. Dat is spannend. Opwindend.”

Hard werken?

„Van het niet-planbare word ik weleens gek. Ik weet nooit wanneer mijn werkdag eindigt. Begint een dag met stapels werk die ik wil afwerken. Als ik naar huis ga, heb ik van alles gedaan, maar niet wat ik van plan was. Maar dan heb ik wel een leuke dag gehad.”

Terug naar de polikliniek. Met de vrouw van een jaar of vijftig gaat eigenlijk alles goed. Ze voelt zich super, zegt ze. Ja, ze heeft nog wel last van hartkloppingen. Vooral ’s avonds, als ze in bed ligt. Ja, ook met de medicijnen die ze ertegen krijgt. Yolande Appelman besluit nog eens een 24-uurs hartfilmpje te laten maken. En een inspanningstest. Bij zo’n test wordt iemand op een fiets gezet en dan wordt het uithoudingsvermogen gemeten en gekeken naar mogelijk zuurstofgebrek. Zo’n test zegt niet alles, waarschuwt Appelman. Zeker niet bij vrouwen. De test is gebaseerd op het inspanningsvermogen van een gezonde mannenpopulatie en de resultaten van vrouwen wijken nogal eens af. Appelman overhandigt de vrouw de benodigde formulieren. Dus alles gaat verder goed, vraagt ze, afrondend. Ja, zegt de vrouw. Nou, er is nog wel één dingetje. Ze is zo moe. Zo ontzettend moe. Wat ze twee jaar geleden op een dag deed, dat zou ze nu nooit meer kunnen. Eigenlijk, zegt ze, is ze na elke handeling doodop. Eerst maar eens de fietstest en het filmpje, zegt Appelman. „Dan weten we meer.”

Is dit nou zo’n typisch vrouwenconsult waar u het eerder over had? De echte klachten op de valreep melden?

Ze lacht. „Moeheid kan van alles betekenen. Bij deze mevrouw ligt het zeer waarschijnlijk niet aan het hart. Maar inderdaad, zo gaat het vaker.”

Nog een kopje zwarte koffie. Flesje water. Het is zes uur geweest. De laatste patiënt is weg. Naar huis? Nog niet. Yolande Appelman heeft ’s avonds een vergadering in het ziekenhuis.

Maar u moet toch eten?

„Er zijn broodjes.”

Maar als u thuis bent, kookt u wel?

„Soms.”

U haalt wat kant-en-klaars?

„Of mijn partner kookt. Hij houdt meer van koken dan ik.”

Hij is toch ook cardioloog?

„Ja.”

Waar?

„In een ander ziekenhuis.”

En weg is ze.

    • Rinskje Koelewijn