De ongrijpbare griep

Als de zomer de Mexicaanse griep buiten onze grenzen houdt is er extra tijd om vaccin te maken. Vaccinatie kan de ernst van de griepgolf verminderen. Voor een griep die deze zomer doorzet is het scenario somberder. Wim Köhler

Een vroege, droge, warme en zonnige zomer, dat lijkt de beste maatregel tegen een uitbraak van Mexicaanse griep in Nederland. Influenzavirussen kunnen niet tegen zonlicht en droogte. Daarom heerst de griep in de winter.

Maar dat is de traditionele wintergriep, veroorzaakt door een virus waar we al wat weerstand tegen hebben opgebouwd. Het verschilt maar een beetje van het griepvirus van het vorige jaar. Dat belemmert de levenskansen van het virus, omdat er minder kelen besmettelijk zijn.

De grote vraag is of een nieuw virus, waar niet of nauwelijks weerstand tegen is en dat dus beduidend meer voedingsbodems heeft, het nadeel van de zomerzon weet te overwinnen.

Het antwoord op de vraag is belangrijk want deze zomer is er nog geen beschermend vaccin tegen de Mexicaanse griep. Maar in het najaar, als de wintergriep kan komen, is dat vaccin er wel.

Een griepgolf door het Mexicaanse griepvirus (dat in Nederland sinds dinsdag officieel nieuwe influenza A (H1N1) heet) slaat in een maand tijd over Nederland heen en in die maand ligt een kwart van de Nederlandse bevolking een week ziek in bed. Gevolgd door een slappe naziekweek. Uit Mexico en de Verenigde Staten, waar het virus op dit moment de voorjaarszon weerstaat, is duidelijk dat vooral jongeren ziek worden. De helft van de patiënten in de VS is jonger dan 15 jaar. Eén op de drie à vier mensen (22 tot 33 procent) die in contact komen met een patiënt wordt ook ziek. En één op de duizend patiënten sterft. Doorgerekend zijn dat in Nederland 4.000 tot 5.000 doden.

Het virus lijkt qua besmettelijkheid en dodende werking op het virus van de Aziëgriep uit 1957 (Science, online 11 mei). De slachtoffers in de Verenigde Staten zijn mensen met chronische ziekten als hartkwalen, longproblemen, en diabetes en ziekten van het afweersysteem. Het zijn de mensen die nu jaarlijks een oproep voor de griepprik van hun huisarts krijgen.

De ernst van de ziekte en het aantal doden lijkt dus in niets op de Spaanse griep van 1918. Maar van zo’n golf met nieuwe griep raakt de maatschappij wel een tijdlang ontwricht. Scholen gaan dicht omdat de klassen halfleeg zijn. Ziekenhuizen kampen met een tekort aan personeel. De vakken van de supermarkt worden niet meer gevuld. In callcenters neemt helemaal niemand de telefoon meer op.

Dat is het beeld zolang er geen vaccin is. Maar als de zomer de griep buiten de grenzen houdt, gaat het er allemaal heel anders uitzien. Dan heeft de vaccinindustrie vier maanden de tijd. Dat is voldoende om de eerste ladingen vaccin af te leveren. Daarmee kunnen risicopatiënten, verpleegkundigen en dokters worden beschermd. Dat scheelt al. En bij een mooie nazomer heeft de industrie de tijd om vaccin voor alle Nederlanders te leveren.

Wat denken de Nederlandse influenzadeskundigen? Gaat de zon ons redden? Of liggen we midden in de zomer met hoge griepkoorts met z’n allen in bed?

Afgelopen dinsdag praatte een handvol Nederlandse influenzadeskundigen de pers bij, op het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) in Bilthoven.

Roel Coutinho, directeur infectieziekten van het RIVM: “Historisch gezien zou je verwachten dat het virus pas na de zomer hier een griepgolf veroorzaakt.” Maar hij twijfelt. “Als je ziet wat er nu in Noord-Amerika gebeurt”, zegt hij. Daar waren tot en met donderdag 4.298 bevestigde en waarschijnlijke besmettingen. Eind deze week kwamen er dagelijks honderden nieuwe patiënten bij. “Met zo’n nieuw virus weet je het niet.” Zegt Coutinho.

WARM VOORJAAR

Zou het kunnen zijn dat een stralend warm voorjaar onze redding wordt? Maar dat een natte junimaand het virus dan toch nog het land in helpt?

“Nee, jammer, ik kan op grond van weergegevens niet voorspellen of de griep deze zomer hier doorzet.” Dat zegt Jacco Wallinga. Hij bouwt rekenmodellen om het verloop van infectieziekte-uitbraken te voorspellen. Hij kan bijvoorbeeld uitrekenen hoe je het best kunt voorkomen dat tijdens een epidemie vrijwel iedereen tegelijk ziek wordt, als er niet genoeg vaccin beschikbaar is. Als de epidemie al bezig is, moet je de hoog-risicomensen eerst vaccineren. Is er vaccin aan het begin van een epidemie, dan kun je er ook voor kiezen om eerst de schoolgaande kinderen te beschermen. Die zitten dagelijks urenlang in klaslokalen elkaar te besmetten en brengen het virus zo van huis naar huis.

Maar Wallinga heeft geen zomermodellen: “De gevoeligheid van een virus voor het weer hangt af van temperatuur, vochtigheid en zoninstraling. Die drie variabelen kan ik nog niet goed modelleren. En van de juistheid van de berekeningen van buitenlandse collega’s ben ik nog niet overtuigd.”

Ab Osterhaus, virologiehoogleraar aan het Erasmus MC in Rotterdam, denkt dat de Mexicaanse griep eerst afslaat naar het zuidelijk halfrond, waar het nu winter wordt en waar de wintergriep normaal gesproken in juni opduikt.

Maar de vraag is of je blij moet zijn met die afslag naar het zuidelijke halfrond. Osterhaus ziet daar gevaar. “Op het zuidelijk halfrond gaat het nieuwe virus in competitie met de circulerende normale seizoensinfluenza’s. Onder die evolutionaire druk kan het muteren tot een sneller besmettende of ziekmakender variant.”

Het Mexicaanse griepvirus bestaat zelf uit een mengsel (reassortment) van drie bekende varkensvirussen. Op zijn beurt kan het Mexicaanse virus, nu het in mensen is gaan leven, zijn genen ook weer mengen met bestaande mensenvirussen.

Viroloog Marion Koopmans, hoofd van virologisch laboratorium van het RIVM: “Er kan een recombinatie ontstaan met de circulerende H7N7- of H5N1-vogelvirussen die mensen besmetten. De kans daarop lijkt me trouwens erg klein. Wat groter is de kans op recombinatie met de H1N1-seizoensgriepvirussen die resistent zijn tegen virusremmer Tamiflu.

. Die virussen circuleren de komende maanden op het zuidelijk halfrond.” Het mengen van de virussen kan gebeuren in mensen die tegelijkertijd met twee verschillende virussen zijn geïnfecteerd. “Maar,” zegt Koopmans, “als het virus gaat muteren hoeft het niet erger te worden, het kan ook afzwakken. In theorie kan deze pandemie nog helemaal stoppen.”

In deze onzekerheid moeten vaccinmakers besluiten welk vaccin ze gaan maken voor over een paar maanden. Overheden moeten besluiten welk vaccin ze kopen. En hoe ze het geleverd willen hebben. De Nederlandse Gezondheidsraad adviseerde vorige week om materiaal voor 34 miljoen griepprikken te kopen – ruwweg twee per Nederlander. Maar om de ingrediënten, een afweeropwekkende stof (een deel van de buitenkant van het Mexicaanse griepvirus) en een algemene afweeropwekkende stof (een adjuvans), apart op te slaan. Osterhaus: “Dat geeft je de mogelijkheid om als het virus sterk verandert het adjuvans te gebruiken voor een beter vaccin. En als het Mexicaanse virus wegblijft kun je het adjuvans nog jaren op de plank houden.”

De overheid wil de epidemie dempen, of die nu in de zomer of in het najaar komt. Want tegenhouden, dat lukt niet als het nieuwe virus krachtig genoeg is om een pandemie te veroorzaken. Het pandemisch bewijs levert het virus nu in de Verenigde Staten. Over het aantal besmettingen en zieken in Mexico weten we eigenlijk niks. Afgaand op de genetische analyses van 23 virussen die uit patiënten zijn geïsoleerd hadden die virussen ooit een gemeenschappelijke voorganger op 12 januari 2009, met 3 november 2008 en 2 maart 2009 als uiterste data. Of dat virus in een Amerikaanse of een Mexicaanse varkensstal is ontstaan, is onduidelijk.

Zeker is wel dat er half februari 2009 in het kleine Mexicaanse dorpje La Gloria in de provincie Veracruz een griepuitbraak was die het hele dorpje trof. Die uitbraak onder nog geen duizend mensen in een kleine gemeenschap is door een paar enquêterondes goed gedocumenteerd, schrijven de auteurs van een Science-artikel van afgelopen maandag. Van de kinderen jonger dan 15 jaar in het dorp werd meer dan de helft ziek. Vanaf 15 jaar werd ruim een kwart ziek. Het was een abrupte leeftijdsgrens. De onderzoekers konden met hun rekenmodellen dat uitbraakpatroon alleen nabootsen als de jongeren kwetsbaarder waren voor het virus dan de ouderen. Het lag niet aan de onderlinge contacten, niet aan de school waar ze elkaar ontmoetten en besmetten. Kwetsbaarder betekent waarschijnlijk dat ze minder weerstand hadden tegen dit virus. De 15-plussers moeten dus al eens besmet zijn geweest met een virus dat voor de menselijke afweer een beetje lijkt op het nieuwe influenza A (H1N1). Een herinnering aan zo’n eerdere besmetting slaat het menselijk afweersysteem op in bepaalde afweercellen. En die zijn er snel bij om de infectie te bestrijden als er een virus binnendringt dat een beetje lijkt op zijn voorganger. Veel sneller dan wanneer het afweersysteem nog helemaal moet leren om een nieuwe indringer te bestrijden. Dat heet kruisimmuniteit.

Marion Koopmans: “De ernst van de ziekte die een virus veroorzaakt is behalve van de kruisimmuniteit afhankelijk van de virulentie en van de verspreiding.” Een virulent virus is een virus dat ernstig ziek maakt. En een goed verspreidend virus springt makkelijk en snel over van mens op mens. Wat virulentie betreft lijkt deze griep op een gewone wintergriep. “Alleen”, zei internist en hoogleraar infectieziekten Jaap van Dissel aan het Leids Universitair Medisch Centrum afgelopen dinsdag op het RIVM, “wordt in de VS wat meer diarree en braken dan gebruikelijk gemeld. Belangrijk voor de preventie is de vraag of het virus dan ook in de diarree zit.”

VERSPREIDING

De virulentie mag meevallen. De besmettelijkheid is hoog. Rekenmodellenbouwer Jaco Wallinga: “Het geheim van het influenzavirus is toch wel de snelle verspreiding. De verdubbelingstijd in de VS is nu drie dagen. Het aantal patiënten verviervoudigt dus per week. Dat is typisch voor een pandemie.”

Kunnen we in Europa iets leren van de aanpak van de Amerikaanse epidemie, die een halve maand, misschien wel een hele maand voorloopt op de ontwikkelingen in Europa?

“Nou”, zegt Jacco Wallinga, “de uitbraak in de VS is vooral anders. Je kunt niet zeggen dat de Verenigde Staten voor liggen. Daar zijn eind maart al gevallen van de Mexicaanse griep geweest. En er is massaal verkeer tussen Mexico en de Verenigde Staten. 80 procent van de mensen die Mexico uitreizen gaan naar de Verenigde Staten. Dat is een enorm verschil met het verkeer tussen Mexico en Noord-West-Europa.”

Het verschil is te merken aan de inzet van het antivirale middel Tamiflu. In Europa wordt het op het ogenblik gebruikt om te voorkomen dat mensen ziek worden die in contact zijn geweest met patiënten die in Mexico zijn besmet. In Nederland is dat tot nu toe gelukt. De drie bekende patiënten hebben in Nederland niemand ziek gemaakt. Nederlandse deskundigen denken zeker te weten dat er niet meer dan die drie zieken zijn, of zijn geweest. In Groot-Brittannië en Spanje is de situatie anders.

Vrijdagochtend meldde het Europese centrum voor ziektepreventie en -controle 100 zieken in Spanje die in Mexico zijn geweest en 22 die de ziekte in eigen land opliepen. Groot-Brittannië heeft 78 importzieken en 41 inlandse besmettingen. Iemand die in Mexico is geweest en binnen zeven dagen koorts van meer dan 38ºC krijgt en luchtwegklachten moet de huisarts bellen. “Niet ernaar toe gaan, bellen”, herhaalt Roel Coutinho. De huisarts waarschuwt de GGD en dan komt iemand langs om een keeluitstrijkje te nemen voor een diagnose. Het beschermende antivirale medicijn Tamiflu wordt thuis afgeleverd en de bewoners wordt dringend geadviseerd thuis te blijven. De Tamiflu komt uit de rijksvoorraad van bijna 5 miljoen doses. De GGD onderzoekt wie er in de nabijheid van de patiënt zijn geweest. Ook voordat hij ziek werd.

“Je bent besmettelijk van dag min één tot dag vijf”, zegt infectieziekte-internist Jaap van Dissel. En dag nul is de dag dat je ziek wordt.

Jim van Steenbergen, hoofd infectieziektebestrijding van het RIVM: “We zitten nu nog in de fase van de beperking van de introductie. Iedere patiënt en zijn omgeving beschermen we nu nog met Tamiflu. We willen de transmissie stoppen.”

Anne Schuchat, directeur wetenschap en volksgezondheid van de Amerikaanse Centers for Disease Control, vertelde woensdag op een persconferentie over de verschillen tussen haar land en Europa. De VS hebben pogingen om de verspreiding te stoppen opgegeven.

“De omstandigheden in de Verenigde Staten zijn op het ogenblik anders dan in Europa, waar de inzet van antivirale middelen nog wel is gericht op de inperking van de epidemie. Daar worden ze preventief ingezet bij huisgenoten en contacten van een patiënt. Maar die aanpak werkt in de Verenigde Staten inmiddels niet meer”, zei Schuchat. “Bij ons heeft het virus al in iedere staat mensen ziek gemaakt en het verspreidt zich. Wij richten ons nu op het voorkómen van ernstige ziekte en dood. We gebruiken de antivirale middelen dus nu niet meer voor preventie, maar voor de behandeling van influenza. Behandeling is belangrijk voor mensen die ernstig ziekte zijn geworden van het virus, en voor mensen met een ziekte die hen vatbaar maakt voor influenzacomplicaties.”

PANDEMIE

Schuchat zegt dat Tamiflu wordt gebruikt om de ziekte te dempen. Niet dat Tamiflu bij een epidemie ook geschikt is om de maatschappelijke ontwrichting te beperken. Internist Jaap van Dissel is duidelijk over het maatschappelijk gebruik van Tamiflu tijdens pandemieën: “Je wilt het liefst voorkomen dat er een piek komt in de zorgbelasting. Tamiflu verkort de ziekte met 1 tot 2 dagen. De ernst van de ziekte reduceer je ook. Er belanden 50 tot 60 procent minder mensen in het ziekenhuis, en de kans op longontsteking daalt met 50 tot 60 procent. Bovendien heb je 30 procent minder antibiotica nodig.”

Van Dissel noemt als nadeel de bijwerkingen. Misselijkheid, overgeven en diarree zijn de belangrijkste. Kinderen lijken extra gevoelig (ook voor buikpijn, neusbloedingen en oog- en slijmvliesontstekingen) en krijgen een aangepaste dosis. En bij massaal gebruik treden de zeer zeldzame, ernstige afwijkingen op: ernstige afweerreacties, bloedingen in het maag-darmkanaal, verminderd bewustzijn en hallucinaties.

Van Dissel: “Nu we zo’n milde ziekte zien kunnen we erover denken om de Tamiflu alleen in te zetten bij risicopatiënten. Maar we handelen op basis van voortschrijdend inzicht. We zitten nog niet in de situatie van doorgaande virusbesmettingen en alles kan nog veranderen op grond van nieuwe gegevens.”

De verstrekking van Tamiflu uit de ‘rijksvoorraden’ loopt via de huisarts en die weet wie de risicopatiënten zijn door de jaarlijkse oproep voor de griepprik die ze versturen. Selectieve verstrekking zou ook de kans op het ontstaan van resistentie verminderen.

Van Dissel, ten slotte: “Ik kan me voorstellen dat er mensen zijn die ervoor kiezen om bij deze milde ziekte geen Tamiflu te nemen. Je krijgt dan voluit een milde griep, maar hebt in ieder geval geen last van de bijwerkingen.”

Het aantal zieken dat andere landen melden, berekenden de onderzoekers afgelopen maandag in hun Science-artikel, staat keurig in verhouding tot het aantal reizigers dat Mexico verlaat. Daarom is Azië tot nu toe gespaard. Daar gaat vanuit Mexico vrijwel niemand heen.

Er rijst een nieuw probleem: de tweede patiënt met Mexicaanse griep in China en de tweede patiënt in Hongkong waren reizigers die uit de Verenigde Staten en Canada kwamen.

Wordt het tijd om mensen te waarschuwen om nutteloze reizen naar de VS te annuleren?

Jim van Steenbergen kan het zich niet voorstellen. “Als je de kosten-batenafweging maakt zul je dat niet doen.” En Jacco Wallinga, de modellenbouwer: “Als je rekent met de snelle verdubbelingstijd van het aantal zieken, dan moet je 95 procent van de reizigers tegenhouden om de epidemie hier twee weken uit te stellen. Dat heeft geen zin. Die epidemie komt toch.” Dan moet een warme zomer ons maar beschermen.

    • Wim Köhler