Stijging van collectieve zorguitgaven is groter probleem dan de AOW

De bedrijvigheid in Duitsland krimpt dit jaar naar verwachting met 6 procent. De diepe malaise bij de oosterburen zet de voorspellingen van het Centraal Planbureau voor de vaderlandse economie op losse schroeven. Een daling van de binnenlandse productie met tegen de 5 procent – in plaats van de eerder voorspelde 3,5 procent – ligt nu in de lijn der rede. Bij een door veel economen verwacht licht herstel in de loop van 2010 wordt het D-woord actueel: we hebben een depressie. In de marktsector staan letterlijk honderdduizenden banen op de tocht. Slechts één sector lijkt immuun voor de economische crisis. In de zorgsector groeit de werkgelegenheid in 2009 en 2010 met in totaal meer dan 40.000 banen. Hiervoor bestaat een tweeledige verklaring.

Ten eerste is de zorgsector bij de kabinetsformatie ruim bedeeld. De collectief gefinancierde zorgproductie mag jaarlijks met bijna drie procent groeien. Hoewel de opbrengst van belastingen en premies door de crisis sterk achterblijft, tornt het kabinet tot nu toe niet aan het voor iedere sector afgesproken uitgavenpeil. Alleen voor overschrijdingen daarvan moeten de vakministers op hun eigen begroting compensatie vinden. Hier ligt een tweede verklaring. In strijd met de begrotingsregels plegen overschrijdingen van het afgesproken zorgbudget slechts voor een deel te worden gecompenseerd.

Compensatie is in deze sector mogelijk door te bezuinigen op bijvoorbeeld het budget voor de ziekenhuizen en medisch specialisten, of door de ouderenzorg te korten. Daar komen wachtlijsten en kwaliteitsverlies van. Een andere mogelijkheid is de eigen bijdragen van zorggebruikers te verhogen. Deze ingreep treft lagere inkomens in verhouding het zwaarst. Ten slotte is het denkbaar sommige voorzieningen niet langer collectief te financieren. Burgers dienen deze voortaan zelf te betalen of zich daarvoor privé aanvullend te verzekeren. Ook deze maatregel ligt politiek gevoelig. Zorgverzekeraars mogen gegadigden voor een aanvullende verzekering weigeren. Ze hebben geen acceptatieplicht. Uit de collectieve verzekering verwijderde voorzieningen kunnen voor een deel van de bevolking dus – door selectie van zorgverzekeraars en/of om financiële redenen – onbereikbaar worden. Gezien deze effecten zijn politici uiterst terughoudend bij hun steun voor bezuinigingen die nodig zijn om overschrijdingen van het afgesproken zorgbudget ongedaan te maken. Deze politieke huiver verklaart waarom het uitgavenplafond voor de zorg in de praktijk een dood cijfer is. In de afgelopen vijftien jaar hebben opeenvolgende kabinetten zich neergelegd bij overschrijdingen van het zorgbudget die cumulatief zijn opgelopen tot 10 miljard euro.

Geen wonder dus, dat het aandeel van de zorguitgaven in de totale collectieve uitgaven sinds 1980 opliep van 8 tot 19 procent. De zorguitgaven manifesteerden zich als een koekoeksjong, dat steeds meer uitgaven voor andere collectieve voorzieningen uit het begrotingsnest werkte. Aan dit verdringingsproces van andere overheidsuitgaven zijn grenzen gesteld, die rap dichterbij komen. Ook voor andere essentiële overheidstaken – zoals openbaar bestuur, zeeweringen, politie, onderwijs, sociale uitkeringen – moeten immers de nodige middelen beschikbaar blijven, zonder dat het peil van de collectieve lasten eindeloos kan worden opgeschroefd.

Op de lange termijn staan de zorguitgaven onder blijvende opwaartse druk. Niet eens zozeer door de vergrijzing van de bevolking, maar vooral door achterblijvende productiviteit, dure technologische innovaties en steeds hogere verwachtingen van zorgconsumenten. Vorig jaar heeft het kabinet aan de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ) advies gevraagd over mogelijkheden voor een beheerste uitgavenontwikkeling. In het uitgebrachte advies kiest de RVZ als uitgangspunt dat de reële zorguitgaven ten hoogste tweemaal zo snel mogen groeien als de totale economie. Dit vertrekpunt heeft grote consequenties. Neem aan dat de economie trendmatig groeit met 1,5 procent per jaar. In de visie van de RVZ zouden de reële zorguitgaven dan met 3 procent per jaar mogen stijgen, om en nabij het groeipercentage waar het huidige kabinet van uitgaat. Neem verder aan dat de collectieve sector beslag blijft leggen op ongeveer de helft van het bruto binnenlands product. Bij deze uitgangspunten loopt het aandeel van de zorguitgaven in de totale collectieve uitgaven (nu 19 procent) verder op tot 31 procent in 2040. Om deze groei volledig te accommoderen, zouden andere collectieve uitgaven in de komende dertig jaar samen met 32 miljard euro terug moeten. Dit staat gelijk aan het totale bedrag dat de rijksoverheid dit jaar uitgeeft voor het openbaar bestuur, politie, justitie, defensie, economische zaken, landbouw, wonen en milieu. Het is moeilijk voorstelbaar dat al deze departementen in 2040 zijn opgeheven en dat hun taken zouden zijn vervallen, om daarmee voldoende budgettaire ruimte vrij te maken voor onverminderd uitdijende collectieve zorguitgaven.

Er is veel gedoe over de financiële houdbaarheid van de AOW. De oplossing wordt gezocht in een stapsgewijze verhoging van de AOW-gerechtigde leeftijd van 65 tot 67 jaar. Maar op de lange termijn zijn veel grotere budgettaire problemen te verwachten bij de collectief gefinancierde gezondheidszorg dan bij ons staatspensioen. De ervaring leert hoe lastig het is om de oploop van de zorguitgaven op een verantwoorde manier te beheersen. Bij gebrek aan weloverwogen, tijdige en ingrijpende aanpassingen valt te vrezen dat ons zorgstelsel schipbreuk zal lijden, doordat alleen de wal het schip kan keren.