Fit Washington, ziek West Virginia

Barack Obama is volgende week honderd dagen president. Hij wil zijn land voor altijd hervormen. De lakmoesproef: hervorming van de gezondheidszorg. Hoe Washington botst met West Virginia, een van de ongezondste staten in de VS.

Catering bij een sporttoernooi in Hamlin Mary Watkins prepares a chile dog during a baseball tournament in Hamlin, WV.
Catering bij een sporttoernooi in Hamlin Mary Watkins prepares a chile dog during a baseball tournament in Hamlin, WV. Scalzo, Jim Lo

Michael Clifford (33) keek uit naar het weerzien met zijn familie. Het was vorig jaar Kerstmis. De sociaal geograaf uit West Virginia had iets om mee te pronken: zichzelf.

In een jaar was hij veranderd van „een papzak van 160 kilo” in een ranke atleet. Hij was er vol van. In West Virginia, een van de ongezondste staten van de VS, lijdt tweederde van de volwassenen aan overgewicht. Het lukt weinig mensen daar iets aan te doen.

Zijn aanpak was simpel. Afvallen is gezond eten, bewegen, geen dieet, en jezelf soms een Double Stack bij Wendy’s toestaan. Zijn hele familie lijdt aan overgewicht. Zijn ouders en zijn zus wonen op zes uur vliegen in Montana. In de loop van het jaar was hun ongeloof over zijn volhardendheid steeds verder opgelopen. Ze bewonderden hem, en voelden zich bedreigd.

Zijn vader was de eerste die halverwege het jaar nurks uitriep dat hij geen zin meer had in telefoontjes over dat gezemel. Hij is een kind van West Virginia, al jaren 150 kilo of meer. Volgens zijn zoon zal hij de eetgewoonten van zijn jeugd – reuzel, wild, barbecue, spek – nooit meer loslaten. „Hij eet zich dood. En hij weet het.”

Zijn zus („ook veel te zwaar”) werd aangestoken door zijn succes maar blesseerde zich tijdens het sporten. Ze viel terug in haar oude patroon. Zijn moeder liet haar maag verkleinen, verloor 35 kilo en heeft nu hele dagen honger. „Ze noemt zich een onvrijwillige boulimiapatiënt.”

Zo kwam de familie van Michael Clifford 24 december vorig jaar bij elkaar voor pakjesavond. Het was geen goed idee. De geur van lege Pizza Hut-dozen deprimeerde Michael. Zijn moeder kon het zelfs niet opbrengen iets over zijn lichaam te zeggen. „Ga je nu ook ons kerstdiner in de war schoppen?”

Michael Clifford leerde ervan, vertelt hij tussen twee trainingen door in zijn sportschool in Morgantown, West Virginia. Hij zal alleen slank blijven als hij afstand houdt van zijn familie. „Gezond leven is eenzaam, ja.”

Vanaf de eerste dagen van zijn presidentschap is duidelijk dat Barack Obama de VS voor altijd wil hervormen. Maar op het gebied dat tot nu toe de meeste aandacht trekt, de economie, opereert hij als een pragmaticus. Obama stimuleert de bedrijvigheid met forse bedragen. Tegelijkertijd verzet hij zich tegen nationalisatie van banken en ongelimiteerde steun aan huizenbezitters met een te dure hypotheek.

Obama concentreert zijn ambities op de gezondheidszorg. Op de 35ste dag van zijn presidentschap, toen hij zijn eerste begroting presenteerde, werd duidelijk hoe verstrekkend zijn plannen zijn.

Uitzonderlijk is niet dat de president ambieert de 50 tot 60 miljoen Amerikanen die nu geen verzekering hebben, alsnog een ziektepolis te bezorgen. Dat was wel bekend. Bijzonder is hoe hij dat mede denkt te financieren: uit extra belastingen voor de hoogste inkomens. Het zou een herverdeling van inkomen opleveren die haar gelijke in de moderne Amerikaanse geschiedenis niet kent. De voedingsbodem is gunstig. De middenklasse die nu vaak een kwart tot de helft van zijn inkomen kwijt is aan ziektekosten, snakt naar een hervorming van het stelsel.

De Amerikaanse gezondheidszorg is verreweg het duurste ter wereld. En Obama wil de kosten beperken door een nationaal taboe te doorbreken: de toegang tot medische ingrepen beperken. Nu kunnen Amerikanen, als ze het geld hebben, zo veel artsen raadplegen en pillen slikken als ze willen. Maar volgens Obama’s begrotingsdirecteur Peter Orszag, zijn belangrijkste adviseur op dit terrein, leidt dat niet tot gezondere Amerikanen. Ergo: de vrije gezondheidsmarkt heeft gefaald.

Het is maatschappijhervoming en hoge politiek in een. Sinds president Nixon (1969-1974) slagen Republikeinen erin steun van een groot deel van de middenklasse te behouden door niet-economische onderwerpen (wapenbezit, abortus, homohuwelijk) en afgunst (‘de zwijgende meerderheid’) uit te spelen. Als Obama diezelfde middenklasse aan zich zou binden omdat inkomensherverdeling goed uitpakt (iedereen een ziektepolis tegen lagere kosten) zou dat de electorale kansen van Republikeinen voor lange tijd aantasten.

En zo gebeurde het dat Michael Gerson, een gematigde oud-speechschrijver van George W. Bush, kort na Obama’s begrotingspresentatie de noodklok luidde. In zijn column in The Washington Post schreef Gerson dat Obama er stilletjes op uit is „het conservatisme [te] vernietigen”.

Dat is de werkelijkheid van Washington.

Er is ook de werkelijkheid van West Virginia, op zes uur rijden van Washington.

„Come sit here sweetie.”

Sam Stoll, een jonge arts in een gezondheidscentrum in Hamlin (1.100 inwoners), begroet aan het begin van de middag een nieuwe patiënt: Jennifer Roberts (32). Hamlin ligt in een van de minst ontwikkelde gebieden van West Virginia. In bijna alle onderzoeken naar ongezonde levensstijl in de VS bungelt de staat onderaan, en in de streek rond Hamlin blijkt waarom. Bijna 80 procent van de bevolking in deze kolenmijnenstreek is te dik. Pruimtabak en sigaretten zijn hier nog de gewoonste zaak van de wereld. De meeste volwassenen hebben alleen lagere school.

Voordat de dokter zijn patiënt spreekt, heeft hij vlug haar dossier doorgenomen. Getrouwd met een bouwvakker, moeder van drie dochters, huisvrouw, 125 kilo. Een lange lijst kwalen. Verschijnselen van suikerziekte, ziekte van Crohn, hoog cholesterol. Drie jaar geleden geopereerd aan haar rug. Rugpijn is teruggekeerd.

„De pijn breidt zich uit naar mijn rechterbeen”, vertelt ze. De arts laat haar oefeningen doen. Door de knieën? Lukt niet meer. Buiging voorover? Zit er niet in. Alleen een nieuwe rugoperatie kan dit oplossen, zegt ze.

Hij informeert naar de fitnesslessen die ze zou nemen. In het gezondheidscentrum is een ruimte ingericht waar mensen gratis aan hun lichaam kunnen werken.

„De medicijnen. Ik heb er zo veel. Ze maken me moe.”

„Dat verdwijnt als je traint.”

„Het gaat gewoon niet, Sam.”

Hij verwijst haar naar een rugspecialist. Als ze vertrokken is, vertelt Stoll dat de vrouw typerend is voor zijn werk. Al haar kwalen komen voort uit overgewicht, alle oplossingen zijn symptoombestrijding zolang ze niet afvalt.

En toch valt ze niet af.

„Mensen begrijpen het gewoon niet”, zegt hij ongeduldig. „Maar je hebt het zelf gezien: ze heeft de verkeerde houding. Het is: ik hoef niets te doen, als ik pijn heb is dat het probleem van de dokter.”

Dat komt volgens Stoll doordat Jennifer Roberts gebruikmaakt van Medicaid, een verzekering tegen ziektekosten die door de overheid wordt vergoed. Alleen de allerlaagstbetaalden hebben er recht op. Wie een paar dollar boven het minimumloon verdient, krijgt geen Medicaid en moet zich privé verzekeren. Het is de reden dat de meeste onverzekerde Amerikanen tot de middenklasse behoren.

Eenderde van alle patiënten van Sam Stoll heeft Medicaid, en het verontrustende is volgens hem dat deze mensen vaker de dokter opzoeken dan niet-verzekerden of patiënten met een privéverzekering. Jennifer Roberts komt gemiddeld tweemaal per week.

Zelf is hij een immigrant die op zijn tiende door een Amerikaanse predikant uit een modderhut in India werd geplukt. „Ik weet wat armoede is.” Maar arme mensen een verzekering geven zonder ze te dwingen om gezonder te leven, zal nooit werken. „Ik heb een patiënt van 120 kilo wiens been is afgezet door het roken. Hij paft gewoon door.”

Dus als Obama alle Amerikanen een verzekering geeft en (daarmee) de zorg goedkoper wil maken, loopt dat uit op een deceptie. Zonder mensen aan te spreken op hun levensstijl zullen de kosten volgens Stoll verder omhooggaan. „Succes ermee, Obama.”

In het welgestelde deel van Washington is sinds kort een nieuw drankje populair: ijsthee van het merk Honest Tea. Het is in duurdere supermarkten verkrijgbaar. Vooral de variant met bessensmaak (organisch, cafeïnevrij) haalt hoge omzetten: het favoriete drankje van Barack Obama.

Soms lijkt het erop dat de president, een gezondheidsfreak, zijn medewerkers selecteert op hun sportieve levensstijl. Peter Orszag, de begrotingsdirecteur die Obama’s plannen voor de zorg ontwerpt en uitdraagt, is een marathonloper die elke dag om half vijf ’s ochtends begint met een uurtje rennen. ’s Avonds kun je hem soms in trainingspak zien joggen naar zijn huis in Friendship Heights, acht kilometer van het Witte Huis.

Zelf begint Obama zijn werkdagen met een uur fitness. En als hij ontspanning nodig heeft, speelt hij een partijtje basketbal: shooting hoops. Zijn kabinet staat bekend als de beste basketbalploeg die ooit aan de macht was in Washington. Een groot aantal leden – nationaal veiligheidsadviseur Jones, minister van Financiën Geithner, minister van Justitie Holder, VN-ambassadeur Rice – speelde vroeger op hoog niveau.

Obama’s kabinetsleden bulken van de ideeën om hun gezonde levensstijl aan de bevolking over te brengen. Bedrijven zouden verplicht moeten worden een fitnessruimte in te richten. Restaurants krijgen steun als ze kleinere porties serveren. Scholen worden beloond als ze uitsluitend gezond voedsel serveren. Ook bestaan er vergevorderde plannen de belasting op rookwaren, frisdrank en alcohol te verhogen. De meeste maatregelen kunnen nog dit jaar worden aangenomen.

Gezonder leven klinkt zo simpel, klaagt Michael Clifford in West Virginia op zijn sportschool. Maar als je opgroeit in die staat en je hebt aanleg om dik te worden zoals zijn familie, dan is het nagenoeg onmogelijk je aan dat leven te onttrekken.

Mijnwerkers, de grootste beroepsgroep van de staat, zijn een defaitistisch volk. Ze dobbelen van jongsaan met het leven. Ze doen zwaar fysiek werk, dus een ontbijt van eieren en spek en gebakken aardappelen behoort tot de tradities. Toen Clifford, zoon van een handarbeider, in de jaren negentig in West Virginia op de universiteit terechtkwam, merkte hij dat zijn eetgewoonten nauwelijks afweken van die van mensen uit hogere sociale kringen.

De ommekeer kwam bij hem pas toen hij hoorde dat hij doodging. Hij was zo dik geworden dat hij niet meer kon slapen zonder zuurstofmasker. Maar elke nacht dat ding op zijn zweterige voorhoofd was niet te doen. De dokter gaf hem de keuze: „Afvallen of een uitvaartverzekering.”

Nog steeds wordt hij boos als hij studenten met hun soepele lichamen hoort afgeven op dikke mensen. De meeste zwaarlijvigen haten zichzelf. „Je hebt een vette huid, vette haren, je stinkt.”

Vanaf zijn 21ste probeerde hij tientallen keren af te vallen. Dat ging dan een week goed, soms een maand. En altijd was er het fatale moment. Een slechte dag op het werk en het fastfoodbestaan was terug. „ „Je eet als je emotioneel bent.” Vijf jaar geleden ging zijn vriendin bij hem weg. Hij liet twee pizza’s komen, en een halve liter ijs als toetje. „Ik heb het huilend opgegeten.”

Nu traint hij voor de triatlon. Maar nog steeds wordt hij enkele keren per maand wakker en schreeuwt zijn lichaam het uit. McDonald’s! Pizza Hut! Wendy’s! Taco Bell! Allemaal tegelijk!

Het zijn momenten waarop Clifford zich realiseert hoe gemakkelijk hij kan terugvallen naar zijn oude leven. „Ongezond leven is geen keuze. Echt niet. Mensen zouden zo ontzettend graag anders willen.”

Barack Obama heeft een verfijnd gevoel voor het machtsspel. Dat is te ook te merken aan de manier waarop hij de hervorming van de zorg aanpakt. Toen Hillary Clinton haar poging in de jaren negentig zag mislukken, ondervond zij niet alleen verzet van Republikeinen en verzekeraars. Haar grootste opponent was de man die belette dat haar plan in het Congres in behandeling werd genomen, de legendarische Robert C. Byrd, senator sinds 1956 en ook wel de onderkoning van het Congres genoemd.

Robert C. Byrd is een conservatieve Democraat die in zijn jeugd nog lid was van de Ku Klux Klan. Formeel was zijn verzet in de jaren negentig puur procedureel, maar achteraf is gebleken dat hij domweg niet inzag dat er iets mankeerde aan het zorgstelsel.

Het is ironisch: Byrd (92 jaar inmiddels) is al ruim zestig jaar senator voor de staat die in deze periode uitgroeide tot wereldrecordhouder hart- en vaatziekten: West Virginia. Als je door de staat reist, vind je de sporen van zijn invloed overal terug: er zijn Robert C.Byrd-snelwegen, Robert C. Byrd FBI-kantoren, Robert C. Byrd-kazernes, zelfs Robert C. Byrd-ziekenhuizen.

Hij dankte zijn machtspositie aan het feit dat hij jarenlang voorzitter was van de commissie begrotingszaken in de Senaat, waarmee hij in de praktijk elk hervormingsplan kon torpederen. Zo zijn de regels van Washington. Obama onderkende het gevaar, en met behulp van Witte Huis-medewerkers overtuigde hij de Democraten in de Senaat om Byrd uit zijn functie te zetten. De belangrijkste politicus van West Virginia kon niet langer beletten dat Washington het zorgstelsel probeert te hervormen.

Het zal nog lang duren voordat het leven in West Virginia enige gelijkenis met dat van de beleidsmakers in Washington vertoont. Zelfs het personeel van het gezondheidscentrum in Hamlin, waar Sam Stoll werkt, blijkt geen benul van gezond eten te hebben. Als deze krant medio april op bezoek is bestaat de gratis lunch voor werklozen uit macaroni met kaas en gezoet stoofvlees op wittebrood. Directeur Brian Crist begrijpt niet dat er vragen over komen. „Dat is toch gezond en eerlijk voedsel?”

Zwaarlijvigheid is nu ook onder kinderen een epidemie geworden. „Echt verschrikkelijk is het”, zegt Nidia Henderson, die voor een verzekeraar werkt die alle ambtenaren in de staat een ziektepolis verstrekt.

De regering van de staat begrijpt dat actie is geboden. Zodoende krijgt hoogleraar Bill Neal van de Universiteit van West Virginia sinds enkele jaren de kans alle 11-jarigen van de staat aan gezondheidsonderzoek te onderwerpen. De resultaten zijn weinig opbeurend. De helft van alle 11-jarigen is te dik en 6 procent van deze kinderen kan elk moment sterven door extreem overgewicht.

Neal organiseert gesubsidieerde zomerkampen waarin hij kinderen de basisbeginselen van gezond leven bijbrengt. „Je staat er versteld van wat ouders niet weten”, zegt hij. Twee van zijn pupillen, de 14-jarige tweeling Megan en Kelli Eakin uit Morgantown, leggen thuis uit dat ze hun ambitieuze ouders – zij managementtrainer, hij aannemer – moesten leren regelmaat in hun leven te brengen. ’s Avonds koken voor hun kinderen, elke ochtend samen ontbijt, en met een apparaatje het aantal stappen meten dat je per dag zet. Het doel is minimaal 10.000, zegt Kelli. „We controleren elkaar elke avond.”

Door het kamp voelen ze zich beter. Kelli ging van 80 naar 70 kilo, haar zus van 90 naar 84 kilo. Maar ze zijn uitzonderingen en ze weten het. Op school reageren andere kinderen afhoudend. „Ze willen ons verhaal helemaal niet horen”, zegt Kelli.

Het optimisme over het welslagen van Obama’s hervormingsproject nam de afgelopen honderd dagen toe. WalMart, het grootste bedrijf ter wereld dat jaren geleden werknemers nog uit de ziekteverzekering manoeuvreerde, leidt nu de lobby van het bedrijfsleven voor hervorming van het stelsel. Ook de verzekeraars doen mee. Dus toen Obama op de 44ste dag van zijn presidentschap een openbaar debat over het zorgstelsel belegde, durfde geen van de andere vertegenwoordigers van de sector zich tegen hervorming te keren. Zo impopulair is het huidige stelsel.

Vervolgens vroeg Obama het Congres een compromis met de sector uit te werken. De werkwijze herinnert aan zijn tactiek rond het economisch stimuleringsplan in de eerste weken na zijn inauguratie. Ook toen liet hij het initiatief aan het Congres, zodat de president kon taxeren welke Republikeinen mogelijk bereid waren hem aan de benodigde stemmen te helpen.

Maar die aanpak legde ook Obama’s achilleshiel bloot: zijn belofte partijen in het Congres bij elkaar te brengen stuit op zware weerstand van Republikeinen. Van de drie Republikeinen die voor het stimuleringsplan stemden kwam er één, senator Arlen Specter uit Pennsylvania, zozeer in de problemen binnen zijn partij dat hij nu al moet vrezen voor zijn herverkiezing volgend jaar.

Ook voor hervorming van de zorg zal Obama de komende tweehonderd dagen enkele Republikeinen aan zich moeten binden. Het is duidelijk wat de splijtzwam wordt: Democraten willen onverzekerden opnemen in een door de overheid gerunde verzekering. Maar voor Republikeinse aanhangers van hervorming lijkt dat gevaarlijk veel op Europese sociaal-democratie. Een brug te ver.

En zelfs de kleinste verandering brengt in West Virginia zorglobbyisten en verdedigers van bedreigde belangen al in beweging, bleek op de 77ste dag van zijn presidentschap in de hoofdstad Charleston.

Een commissie uit het Congres van de staat vergaderde die dag over de fastfoodindustrie. Twee Democraten wilden fastfoodketens verplichten op hun producten een etiket met het aantal calorieën te plaatsen. Geen hemelbestormende gedachte maar een maatregel met symbolische lading, zei ambtenarenverzekeraar Ninia Henderson. De terugdringing van het roken begon ook met etiketten. „Je moet even komen kijken”, zei ze een dag voor het debat. „Je zult zien dat verandering ook in West Virginia mogelijk is.”

De vergadering begon ’s ochtends half negen, en op een lange tafel in de vergaderzaal gaf de verzamelde fastfoodindustrie zijn opvatting weer: er stond een fastfoodontbijtje klaar voor alle commissieleden. Zodoende bespraken enkele volksvertegenwoordigers een gezondere levensstijl met in de ene hand een hotdog en in de andere een beker cola.

Wekenlang zag het ernaar uit dat het plan aangenomen zou worden. Maar de dagen voor de vergadering kwamen lobbyisten van nationale fastfoodketens naar Charleston om zich met afgevaardigden te verstaan. Hun argumenten: in een recessie moet je bedrijven niet op extra kosten jagen. Restaurants maken mensen niet dik, dat doen ze zelf.

Het duurde die ochtend niet lang voordat bleek dat de lobbyisten een ruime meerderheid voor zich hadden gewonnen. Afgevaardigde Barbara Hatfield, verpleegster, probeerde het tij nog te keren met een dramatische oproep. „Iedereen heeft een lobbyist van de fastfoodindustrie aan zijn bureau gehad”, zei ze. „Maar wie spreekt namens de patiënten? Namens de kinderen die op hun veertiende een hartaanval krijgen? Namens al die dikke mensen met hun miserabele levens?”

Niemand nam de moeite Hatfield tegen te spreken. Bij de stemming bleek waarom: een overgrote meerderheid wees het plan af. „Wat we nu nog kunnen doen?”, zei Hatfield na afloop. „Hopen op Obama. Hij is alles wat we hebben.”

Barack Obama beging in zijn eerste honderd dagen frappant weinig fouten, ook niet bij de hervorming van de zorg. Terwijl Democraten zich verenigden, klaagden conservatieven deze week in Politico, op de 90ste dag van Obama’s presidentschap, dat Republikeinen in zee dreigen te gaan met de president. Vanuit het Witte Huis zijn al handreikingen gedaan. De komende tweehonderd dagen zal blijken wat ervan terechtkomt. Maar de kansen op hervorming van het stelsel zijn in decennia niet zo groot geweest.

Zie het weblog van Tom-Jan Meeus op nrc.nl/obama