Toch nog liever een openhartoperatie

Bijna één op de drie Nederlandse hartpatiënten die worden gedotterd, zouden iets beter af zijn met een openhartoperatie. Dat blijkt uit vandaag gepubliceerd onderzoek.

Voor jaarlijks 21.000 Nederlanders is een zware openhartoperatie waarbij ze bypasses krijgen toch beter dan een veel lichtere dotterprocedure. Dat is de consequentie van een vandaag door The New England Journal of Medicine online gepubliceerd internationaal onderzoek waar onderzoekers van het Rotterdamse Erasmus MC een grote bijdrage aan leverden.

Het gaat om mensen met drie dichtslibbende kransslagaders rond het hart. Die kransslagaders voorzien het hart van bloed. Als ze verstopt dreigen te raken, veroorzaken ze pijn op het hart en er is een groot risico op een hartaanval.

Mensen met minder dan drie vernauwde kransslagaderen worden doorgaans gedotterd; voor patiënten met meer afsluitingen was een bypassoperatie veiliger. Maar door verbeteringen in de dottertechniek was sinds een jaar of tien onduidelijk wat bij drie dichtslibbende vaten beter was.

Heeft een hartpatiënt één of twee dichtslibbende kransslagaders, dan worden die doorgaans gedotterd. De cardioloog beweegt dan een katheter via een operatiegaatje in de lies door de lichaamsslagader naar de verstopping. In de punt van de katheter zit een ballonnetje dat wordt opgeblazen op de plaats van de verstopping. Daardoor duwt de cardioloog de verstopping weg. Hij laat een uitvouwbaar gaasje achter, een ‘stent’. Die stent geeft een tijdje geneesmiddelen af, waardoor het bloedvat minder vaak opnieuw afsluit. Bij een dotter is de patiënt niet onder narcose, wel gesedeerd.

Een hartpatiënt met drie of meer verstopte vaten kreeg doorgaans een openhartoperatie, als hij fit genoeg is om zo’n zware operatie met niet te veel risico te ondergaan. Onder volledige narcose wordt de borst geopend door het borstbeen door te zagen. Het is werk van de hartchirurg. Die haalt stukjes slagader uit been, arm of romp van de patiënt en legt daarmee omleidingen rond het verstopte bloedvat aan. De verstopping blijft gewoon zitten, het bloed stroomt via de omweg.

Het afgelopen decennium was er twijfel gerezen over de behandeling van mensen met drie vernauwingen in aftakkingen van de kransslagader. Of met één vernauwing in het onvertakte deel van de kransslagader (cardiologen en hartchirurgen noemen dat respectievelijk drietakslijden of hoofdstamlijden). „Toen vanaf ongeveer 2000 bij het dotteren steeds vaker de medicijn-afgevende stents werden gebruikt, dacht iedereen dat dotteren ook bij deze patiënten minder hartincidenten en sterfte zou geven dan een zware bypassoperatie”, zegt hartchirurg dr. Pieter Kappetein, nauw betrokken bij opzet en uitvoering van het onderzoek. „Maar niemand wist of dat echt zo was”.

Het gaat om veel mensen, rekent Kappetein voor: in Nederland jaarlijks om ongeveer 21.000 hartpatiënten. In totaal krijgen in Nederland jaarlijks 12.000 mensen een bypassoperatie en worden 35.000 mensen gedotterd. De twijfelcategorie met drietaks- en hoofdstamlijden is groot: 11.000 mensen krijgen bypasses en 10.000 worden gedotterd.

Boston Scientific, een grote Amerikaanse leverancier van medicijnafgevende stents, stak 55 miljoen dollar in het onderzoek waarvan Erasmus-cardioloog prof. dr. Patrick Serruys, samen met hartchirurg prof. dr. Friedrich Mohr uit Leipzig de hoofdonderzoekers waren. Kappetein: „Het is een kwestie waar duizenden mensen jaarlijks mee te maken hebben. Dan is het toch vreemd dat zo’n onderzoek onmogelijk met overheidsgeld te financieren is.”

Bij 1800 patiënten met drietakslijden, in 85 Europese en Amerikaanse ziekenhuizen, bepaalde het lot of ze een bypass of een dotter kregen. Een hartteam met een cardioloog en een hartchirurg oordeelde eerst dat de patiënt voor beide behandelingen geschikt was. Een ziekenhuis waar cardiologen en hartchirurgen nog niet in zo’n team samenwerken, kon niet aan de studie meedoen.

Een jaar na de behandeling had bijna 18 procent van de gedotterde patiënten en ruim 12 procent van de mensen met bypasses toch een hartinfarct of beroerte gehad, was opnieuw gedotterd, of was overleden. De bypassgroep deed het dus beduidend beter. Bij de dotterpatiënten raakte vooral veel vaker (bij 14 procent) een bloedvat weer verstopt dan bij bypasspatiënten (6 procent). Vervelend, maar het is toch de minst erge van de ‘eindpunten’ (verder: dood, beroerte en hartinfarct) die meetelden.

Van de bypasspatiënten kreeg 2,2 procent binnen een jaar een beroerte, wat vaak ernstig is, terwijl dat 0,6 procent van de gedotterden overkwam. Kappetein: „Waarschijnlijk speelt hier mee dat dotterpatiënten langer bloedverdunnende medicatie kregen.”

Voor onderzoeksfinancier en stentfabrikant Boston Scientific zal het een teleurstelling zijn dat de dotterprocedure er niet als beste uit kwam. Kappetein: „Nou, het verschil tussen dotteren en bypass was statistisch gezien wel hard, maar niet erg groot. Het laat ruimte voor keuzen in individuele gevallen. Daarvoor hebben we een scoresysteem ontwikkeld. Bij een lage score is dotteren beter, terwijl voor patiënten met een hoge score opereren te verkiezen is. In ieder geval zijn de resultaten van dotteren én bypass veel beter dan onderzoeken van acht jaar lieten zien.”