Weerstand groeit tegen zorgconglomeraten

Het risico van fusies is groot, zo bewijst het debacle dat zich nu in de zorg voltrekt. Toch blijven zorginstellingen maar fuseren. Is dat wel verstandig?

Het debacle van IJsselmeerziekenhuizen, Meavita en Philadelphia staat los van de marktwerking, meent minister Klink (Volksgezondheid, CDA). „Een bron van veel ellende in de zorg zou wel eens in het fusieproces van de jaren tachtig en negentig kunnen zitten.”

Deze uitspraak deed Klink vorige week in een debat over IJsselmeerziekenhuizen. Die instelling heeft net als Meavita en Philadelphia grote financiële problemen en is nog net niet failliet. IJsselmeerziekenhuizen ontstond begin jaren 90 na een fusie. Maar Meavita kreeg zijn huidige vorm in 2007 en Philadelphia werd in 2008 opgeslokt door Espria.

De ontwikkelingen bij het „doorgefuseerde zorgconglomeraat” Meavita roepen vragen op over de effectiviteit van de marktwerking, stelt de Vereniging van Nederlandse Gemeenten (VNG) in een brief aan de Kamer. Wíj hebben niet om marktwerking in de thuiszorg gevraagd, aldus de VNG. Klink meent dat de narigheid voor zijn tijd ontstond, maar niet iedereen ziet dat zo.

„De marktwerking lokt schaalvergroting uit”, zegt Marco Varkevisser, onderzoeker aan de Erasmus Universiteit. „En de fusiegolf gaat nog steeds door.” Zo wachten de ziekenhuizen van Goes en Vlissingen op toestemming van de NMa om te fuseren. Omdat daaruit een monopolist te voorschijn komt, zou de NMa eigenlijk nooit haar zegen kunnen geven. Het druist recht in tegen het uitgangspunt van het nieuwe zorgstelsel, dat de keuzevrijheid van patiënten centraal stelt. Maar als de fusie noodzakelijk is voor behoud van de kwaliteit van zorg in Zeeland, kan de NMa bij wijze van uitzondering toch groen licht geven.

Het adviesbureau BMC ondervroeg onlangs 60 zorgbestuurders naar de motieven voor de fusies. Daar kwam uit dat ze synergievoordelen zoeken en kostendaling om lagere tarieven en de opgekomen concurrentie het hoofd te bieden. Instellingen willen ook sterker staan tegenover de vier grote zorgverzekeraars die overbleven na de fusiegolf in hun branche. En ze willen complexe behandelingen vaak genoeg doen om er goed in te blijven. Anders voldoen ze niet aan de eisen van de inspectie.

De problemen bij de fusie-instellingen hebben uiteenlopende oorzaken, maar één ding staat vast: de verwachtingen waren meestal veel te hooggespannen, zegt Gert Cazemier, partner van BMC. „Na een intentieverklaring is er bovendien een enorme druk om een fusie door te laten gaan, ook al rijst er twijfel over de opbrengst. Er is veel persoonlijk prestige aan verboden, waardoor er eigenlijk geen weg terug meer is. De raad van toezicht moet van heel goeden huize komen om het bestuur te stoppen.”

Uit onderzoek blijkt dat zorgaanbieders met een groot marktaandeel hogere prijzen bedingen, zonder een betere kwaliteit te bieden. Het nadeel van grote fusieorganisaties is vaak ook dat ze „de balans tussen ziel en zakelijkheid volledig uit het oog verliezen”, zegt Johan Gerestein, bestuursvoorzitter van De Carinova Leiboom (thuiszorg en bejaardenhuizen). „De mensen om wie het gaat – cliënten en medewerkers – zijn helemaal uit beeld geraakt.” Gerestein meent dat de politiek veel te optimistisch is geweest over de effecten van marktwerking en schaalvergroting. „Klink is daar medeverantwoordelijk voor.”

Tégen fusies is hij niet. Het credo ‘small is beautiful’ noemt hij „misplaatste romantiek”. De Carinova Leiboom (omzet 100 miljoen euro en 3.000 medewerkers) wil zelfs opnieuw fuseren met drie zorgaanbieders. Maar er komt een kleine overhead en medewerkers lokaal krijgen grote verantwoordelijkheden.

Uit de vakliteratuur blijkt dat minder dan de helft van de fusies succesvol is. Hoe zijn fouten te voorkomen en wat valt er te leren van de huidige incidenten? Bestuurders en toezichthouders moeten zich afvragen of fuseren wel de beste optie is, zegt hoogleraar Bart Nooteboom van de Universiteit van Tilburg. Bestudering van alternatieven, zoals samenwerking, zou ook een taak van de NMa of de Nederlandse Zorgautoriteit moeten zijn. „Nu hebben managers vaak perverse motieven, zoals machtsvergroting of bonussen. Daar moet de raad van commissarissen op toezien, maar die is veel te meegaand.”

Ook wetenschapper Varkevisser vindt dat de NMa te weinig kritisch is. De stevige stellingname van de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg in 2008 dat fusies tussen zorgaanbieders helemaal niet slecht zijn voor de kwaliteit, betaalbaarheid en bereikbaarheid van zorg, is volgens hem niet op harde feiten gebaseerd.

Politici keren zich ook steeds meer tegen schaalvergroting. PvdA-Kamerlid Eelke van der Veen gelooft dat beter management en communicatie met personeel en bevolking veel problemen kan voorkomen. „Het komt echt niet allemaal door de marktwerking.” Onder druk van de Kamer heeft Klink de Raad van State om een oordeel gevraagd over verbetering van het fusietoezicht.

Adviseur Cazemier ziet de weerstand nu ook in de sector. Er is een omslag onder bestuurders. „Op borrels hoorde je er niet bij als je niet in een fusie verwikkeld was. Maar nu lijken bestuurders tot het inzicht te komen dat groot, groter, grootst niet altijd het beste is. De trend is aan het veranderen.”