'Een ziekenhuis is een veilige belegging'

Heel duur en inefficiënt. Dat is de gezondheidszorg in Nederland. Zou het beter worden als ziekenhuizen winst mogen maken en specialisten aandeelhouder worden? Ja, zegt hoogleraar Kees Cools.

Nergens gaat zo veel geld om als in de zorg – ruim 50 miljard euro. En in weinig andere sectoren in Nederland wordt zo inefficiënt gewerkt, zegt Kees Cools. Hij is hoogleraar ondernemingsfinanciering in Groningen.

Mechanismen die in andere sectoren werken, ontbreken in de zorg. Patiënten hoeven voor een second opinion of voor nog meer scans en onderzoeken niet extra te betalen. Medisch specialisten hoeven evengoed niet op de kosten te letten, zegt Cools. Hoe meer patiënten ze behandelen, hoe meer ze verdienen, terwijl het ziekenhuis opdraait voor de kosten. „Net als de jongens op Wall Street kun je het artsen niet kwalijk nemen dat ze verkeerde prikkels krijgen”, zegt hij.

De Nederlandse Zorgautoriteit had hem vorig jaar gevraagd een advies te schrijven over winstuitkering in de zorg. Er zou volgens de toezichthouder een vijfjarig experiment moeten komen waarbij ziekenhuizen winst kunnen uitkeren, om investeerders aan te trekken. Vier of vijf ziekenhuizen zouden eraan kunnen deelnemen. Nu mogen ondernemers als Aysel Erbudak (Meromi) en Loek Winter (MC Groep) wel miljoenen investeren in noodlijdende ziekenhuizen in Amsterdam en Lelystad, maar volgens de wet mogen ze er niet aan verdienen.

Kredietcrisis en economische krimp veranderen niets aan de noodzaak tot winstuitkering, zegt Kees Cools. Politiek zal er misschien meer aarzeling zijn. Maar investeerders zoeken juist nu naar een veilige belegging. Een ziekenhuis ís een veilige belegging, zegt hij. „De vraag naar zorg is eindeloos.”

Artsen geven toch niet automatisch de zorg waar patiënten om vragen?

„Medisch specialisten krijgen per behandeling betaald. Ze stellen de diagnose en weten precies welke behandeling het meest oplevert. Men spreekt wel eens over bedrijven als blackbox, dit is de spreekkamer als blackbox. Als een arts geld kan verdienen met een net iets rendabeler diagnose is het evident dat die vaker wordt gekozen. Dat heet upcoding.”

Hoe weet u dat artsen aan ‘upcoding’ doen?

„Ik heb met specialisten gesproken en op basis van statistische analyses. Er waren tot voor kort vier soorten uitwendige bestraling bij kanker: eenvoudig, standaard, intensief en complex. Sinds artsen in 2005 per behandeling betaald krijgen, declareren ze acht van de tien keer die sterkere en duurdere behandelingen. Bij patiënten die met hartklachten in het ziekenhuis liggen, kunnen artsen ‘thoractorale klachten’ (1.635 euro) of ‘instabiele angina pectoris’ (3.506 euro) declareren. De laatste diagnose nam in sommige ziekenhuizen ineens met tientallen procenten toe. Hetzelfde geldt voor het duurdere ‘diabetes met secundaire complicaties’ ten opzichte van het goedkopere ‘diabetes zonder secundaire complicaties’. Of, bij klinische genetica: het ‘eenvoudig consult’ (177 euro) ten opzichte van het ‘complex consult’ (1.447 euro). Sommige ziekenhuizen declareren nu wel 80 procent complexe consulten, zonder dat daar een verklaring voor is. Het is evident dat die aan upcoding doen.”

Door winst gedreven investeerders zullen dat gedrag alleen maar aanmoedigen, toch?

„Dat hoeft niet zo te zijn. Je kunt upcoding voorkomen door het aantal behandelingen dat artsen kunnen declareren te verlagen: nog maar één tarief voor uitwendige bestraling bijvoorbeeld. Bovendien leveren duurdere behandelingen meer op, maar kosten ze ook meer. Als je artsen laat delen in het nettoresultaat, zullen ze ook op de kosten willen besparen. Een ziekenhuisdirecteur vertelde me dat een medisch specialist de duurste MRI-scan wilde hebben. Die had hij echt nodig. Vervolgens ging de arts voor zichzelf beginnen en kocht hij van het ziekenhuis het oude apparaat voor in zijn kliniek. Een belangrijke systeemfout in de organisatie van ziekenhuizen zijn de maatschappen van medisch specialisten. Ongeveer acht van de tien medisch specialisten werken in een maatschap. Ze ontvangen inkomsten van hun behandelingen, maar vrijwel alle kosten – apparatuur, huisvesting, hulpmiddelen, personeel – worden door het ziekenhuis gedragen. Er zijn verschillende alternatieven denkbaar voor de maatschap: maak artsen bijvoorbeeld aandeelhouder van het ziekenhuis.”

Kostenbesparing is niet altijd goed voor patiënten.

„Waarom niet?”

Die willen geen goedkope knie, die willen een goede knie.

„Natuurlijk, een minder goede knie slijt sneller. Patiënten gaan niet naar een ziekenhuis waar knieën sneller slijten. Als je maar gelooft in die kwaliteit. Ziekenhuizen zouden meer resultaten bekend moeten maken.”

In Amerika gaat 7 tot 9 procent méér mensen dood in ziekenhuizen die winstgevend worden. Waarom zou dat in Nederland niet ook gebeuren?

„Ja, er zijn in Amerika voorbeelden geweest van ziekenhuizen waar de mortaliteit is toegenomen. Je ziet wel meer voorbeelden van mislukte privatisering, maar ook van successen. De belangrijkste voorwaarde voor succes is het meten en publiceren van kwaliteit. Ziekenhuizen die winst mogen uitkeren, móeten goed laten weten wat hun resultaten zijn.”

Zover is het nog lang niet.

„Ik heb aan deskundigen gevraagd of het haalbaar en realistisch is dat er op korte termijn goede kwaliteitsindicatoren komen. Met de inspecteur-generaal, met hoogleraren, met specialisten. Zij zeggen: er zijn veel discussies over definities, zelfs over sterfte. Als we met een paar mensen bij elkaar gaan zitten, hebben we binnen drie tot vier maanden een goede set kwaliteitsindicatoren klaar liggen. Maar er zijn veel tegenkrachten. Niet iedereen staat te springen om resultaten bekend te maken of om die maatschap op te doeken. Specialisten die zeggen ‘de maatschap moeten we houden’ zijn vaak degenen die om de hoek een eigen kliniek openen en er hun ziekenhuispatiënten naar doorsturen. Voor hen is het ondernemerschap blijkbaar aantrekkelijker.”

Veranderen kredietcrisis en economische krimp de ziekenhuismarkt?

„Nederlandse ziekenhuizen zijn al jaren voor een heel groot deel – voor 90 procent – gefinancierd met schulden. Dat is ongekend veel, ook in het buitenland. Zelfs in een sterk gereguleerde en monopolistische markt als die van de energienetwerken heeft minister Van der Hoeven van Economische Zaken gezegd dat bedrijven hooguit 60 procent vreemd vermogen mogen aantrekken. Daar komt bij dat ziekenhuizen almaar meer risico dragen, bijvoorbeeld voor de eigen gebouwen en grond sinds dit jaar. Het bedrag aan leningen in de ziekenhuissector moest dus al hoognodig worden teruggeschroefd en worden aangevuld met eigen vermogen. Als het goed is, waren ze daar al mee bezig, maar als het in dit tempo doorgaat, gaat het mis.”

Dus banken trekken zich terug, terwijl beleggers nog geen geld mogen verdienen aan ziekenhuizen. Zullen ziekenhuizen daarom omvallen?

„Al voor de kredietcrisis werd voorspeld dat ziekenhuizen zullen omvallen. Er is niet alleen geld nodig om die riskante schuldposities te verbeteren, ook moet geïnvesteerd worden in goede informatie- en logistieke systemen. Failliete ziekenhuizen zijn in zekere zin het meest aantrekkelijk voor investeerders. In Duitsland kocht de grote ziekenhuisketen Röhn-Klinikum in de jaren negentig failliete ziekenhuizen op voor één Duitse mark. In Nederland zijn grote beleggers als de pensioenfondsen ABP en PGGM en investeerders als 3i geïnteresseerd in beleggingen in de zorg.”

Wat kost een ziekenhuis?

„Tussen 50 en 100 miljoen euro.”

Wat krijg je daar voor?

„Een ziekenhuis is nu een stichting. De stichting wordt een NV of BV. De vraag is dus wat van de stichting in de BV komt. Dan gaat het vooral om de gebouwen, de eigen grond, de scans en andere medische apparatuur en ook de medische hulpmiddelen, zoals implantaten en protheses. De medisch specialisten die in dienst zijn van de stichting komen in dienst van het bedrijf of worden mede-eigenaar. Zo simpel is het.”

Hoeveel mag een investeerder aan een ziekenhuis verdienen, vindt u?

„Een redelijk rendement ter compensatie van de investering en het beleggersrisico.”

Hoeveel zal dat zijn?

„Ongeveer 20 procent op het geïnvesteerd vermogen.”

Maar geld dat naar aandeelhouders gaat, gaat per definitie niet naar de zorg. Is dat erg?

„Je moet het anders zien: de koek wordt groter. Als ziekenhuizen zich net als bedrijven concentreren op waar ze echt goed in zijn – knieën, ogen, hartoperaties – kunnen ze de kosten tot 25 procent verlagen. Hoe vaker artsen dezelfde ingreep doen, hoe minder fouten ze maken. Er zijn dan minder heroperaties. De kwaliteit kan met 30 procent worden verhoogd. Als je die resultaten bekendmaakt, komen er meer patiënten op af en zo houd je dus meer geld over. Een deel daarvan gaat naar de specialist, een deel gaat naar de investeerder en een zo groot mogelijk deel moet terug naar de patiënten. Andere ziekenhuizen kunnen niet achterblijven. In het buitenland zie je dat de kosten van non-profit zorginstellingen lager zijn als er een ziekenhuis dat naar winst streeft in de buurt zit.”