Verzekeraars horen niet in ziekenhuizen

Concurrentie in de zorg is alleen mogelijk bij vrijheid van keuze. Die is er niet als we fusies toelaten, schrijven Edith Schippers en Sweder van Wijnbergen.

Zorgverzekeraar DSW vormt een coöperatie met het Vlietland Ziekenhuis en verscheidene regionale zorgverleners, zoals huisartsen en verpleeg- en verzorgingshuizen. Is dit een goede zaak? Nee, dit is slecht voor de patiënt, omdat op wat langere termijn daardoor de kwaliteit en doelmatigheid van zorg achteruit zullen gaan.

Al decennialang wordt er slecht samengewerkt door ziekenhuizen, huisartsen, thuiszorg en andere zorgverleners, ondanks de totale afwezigheid van marktwerking. Pas sinds de nieuwe Zorgverzekeringswet is ingevoerd, waarin de keuzevrijheid van de patiënt goed is geregeld, komt samenwerking schoorvoetend van de grond.

Slechte samenwerking in de zorgverlening is een belangrijke oorzaak van slechte zorg. Dan is het in het belang van goede zorg cruciaal dat de overheid de keuzemogelijkheden van patiënten waarborgt. Want dan kan – als de zorgverlening, service, wachttijden of samenwerking niet bevallen – een patiënt altijd nog uitwijken naar een andere zorgverlener. De zorgverlener die zijn patiënten ziet weglopen, zal zijn conclusies trekken en zijn leven beteren. Maar juist die keuzevrijheid loopt gevaar als de beoogde constructie toegestaan wordt.

Bij die samenwerking hoort geen eigendomsbelang van verzekeraars in zorgaanbieders. De zorgverzekeraar heeft als enige taak om voor de premiegelden die hij incasseert, goede zorg tegen een scherpe prijs in te kopen. Om dat goed te kunnen doen, is het van belang dat de verzekeraar ongebonden handen heeft. Als de zorgverzekeraar mede-eigenaar is van bijvoorbeeld een ziekenhuis, krijgt hij twee petten op: die van zorginkoper en van zorgverkoper. Met de pet op van zorginkoper zal hij nieuw zorgaanbod dat beter en goedkoper is dan zijn eigen ziekenhuis, direct moeten contracteren. Zijn verzekerden hebben hier immers baat bij: ze betalen minder premie en krijgen betere zorg.

Maar als ziekenhuis, zorgverkoper en dus concurrent van deze nieuwe en betere aanbieder, vreest hij verlies van patiënten. Een leegloop van het ziekenhuis naar deze nieuwkomer, betekent financiële problemen en vanuit dat oogpunt kan hij de nieuwkomer beter niet contracteren. Maar zonder contracten met de dominante verzekeraar kan een nieuwkomer zich niet als echte concurrent van bestaande zorgaanbieders ontwikkelen. Met andere woorden: met deze twee petten zijn er strijdige belangen zijn bedrijf binnengehaald, waardoor uiteindelijk concurrentie in de zorgaanbodmarkt gefrustreerd gaat worden.

Toetreding van nieuw zorgaanbod verloopt nu al veel te moeizaam, maar met het toestaan van fusies tussen zorgverzekeraars en aanbieders wordt de dynamiek helemaal uit de zorg geslagen voordat die goed en wel vleugels heeft gekregen. De sector verstart en we liggen weer gezellig met elkaar onder de deken. De patiënten en verzekerden hebben dan het nakijken. Is samengaan met verzekeraars noodzakelijk voor een betere samenwerking? Welnee, in de contracten die verzekeraars sluiten met zorgaanbieders kunnen uitstekend afspraken worden gemaakt over samenwerking tussen zorgaanbieders uit verschillende segmenten van de zorg.

Het samengaan van zorgverzekeraars met zorgaanbieders is temeer een probleem, omdat in Nederland de verzekeringsmarkt ontaard is in vier grote regionale monopolies. Competitiewaakhond NMa (en haar souffleur in de zorg, de NZa) hebben hier de bal lelijk laten vallen. Bijna 90 procent van alle verzekerden is verzekerd bij slechts vier zorgverzekeraars die elk voornamelijk in niet-overlappende regio’s werkzaam zijn, terwijl toetreding van nieuwe spelers de facto onmogelijk is. Een financieel belang en zeggenschap bij regionale ziekenhuizen geeft verzekeraars dan de mogelijkheid hun macht in een markt (die van verzekeringen) te misbruiken om macht in een andere markt (de zorgmarkt) te verkrijgen. Daarmee wordt het voorzichtig introduceren van marktwerking in de zorg gefrustreerd. Marktwerking zonder concurrentie is gedoemd te mislukken.

Daarnaast zijn veel ziekenhuizen in hun regio ook al zeer dominant. En voor zover er in een regio nog verschillende ziekenhuizen bestaan, leggen in de praktijk de marktmeesters NMa en NZa voorgenomen fusies die regionale monopolies veroorzaken geen strobreed in de weg. Als we dat nu eens bij elkaar optellen. Machtige zorgverzekeraars nemen ziekenhuizen, eerstelijnsketens, zorg- en verpleeghuizen over en worden zo clusters van verzekering en aanbod ineen. Er ontstaan zo plaatselijke monopolies, die nieuwe zorgaanbieders in een vroeg stadium van de markt kunnen drukken. Is dat waarschijnlijk? Ja. Ten eerste omdat de ambities van veel zorgverzekeraars liggen in de overname van zorgaanbod. Het is een illusie om te denken dat de zorgverzekeraar DSW hierin alleen staat. Verzekeraars hebben geld en dat komen ziekenhuizen vaak tekort. Zeker in deze tijden van toenemend financieel risico en relatief lage solvabiliteit. Het animo van ziekenhuizen is dus ook groot. Zeker als de buurman een kongsi sluit met een verzekeraar. Als hij daarmee een vaste klantenstroom weet te regelen, doe je dat zelf natuurlijk ook. De resulterende regionale monopoliepositie versterkt de financiële positie van zowel verzekeraar als zorgaanbieder, maar ten koste van kwaliteit en dynamiek in de zorg en keuzevrijheid voor patiënt en premiebetaler.

Waar de wet geen paal en perk stelt aan excessieve schaalvergroting en waar de marktmeester op een verkeerd niveau toetst (landelijk in plaats van regionaal), vindt uiteindelijk schadelijke monopolievorming plaats. Weg keuzevrijheid voor de patiënt. Weg nieuwe toetreding. Weg dynamiek. Want weg lastige concurrent. De patiënt en premiebetaler heeft het nakijken als mededingingsautoriteiten NMa en NZa hun taak zo opzichtig slecht uitvoeren. Maar het is wel heel gezellig, zo samen onder de deken.

Edith Schippers is Tweede Kamerlid voor de VVD. Sweder van Wijnbergen is hoogleraar economie aan de UvA.