In VS blijken fusies succes voor patiënten

Een algeheel verbod op fusies van ziekenhuizen en zorgverzekeraars is niet verstandig, menen Erik Schut, Marco Varkevisser en Wynand van de Ven.

Het nieuws dat zorgverzekeraar DSW samen met een aantal regionale zorgpartijen het Vlietland Ziekenhuis in Schiedam wil overnemen, heeft flink wat stof doen opwaaien. Politici zien de geplande overname niet zitten en pleiten bij monde van Tweede Kamerlid Edith Schippers voor een wettelijk verbod op dergelijke verticale zorgfusies (NRC Handelsblad, 6 januari). Vlak voor het kerstreces heeft het parlement zelfs vrijwel unaniem een motie aangenomen, waarin het kabinet hiertoe wordt opgeroepen. Deelname van een zorgverzekeraar in een ziekenhuis zou de keuzevrijheid van patiënten drastisch beperken en effectieve marktwerking uitschakelen.

Dit is echter lang niet altijd het geval. ‘Verticale integratie’ (het samengaan van instellingen die in organisatie wel met elkaar te maken hebben, maar die niet met elkaar concurreren) heeft soms grote voordelen die in het geval van een wettelijk verbod niet langer kunnen worden gerealiseerd.

De voordelen van verticale integratie van zorgverzekeraars en zorgaanbieders komen voort uit een vermindering van belangentegenstellingen, informatieverschillen en onderhandelings- en coördinatiekosten. Zodra één organisatie zowel medisch als financieel geheel verantwoordelijk is voor het verlenen van zorg aan een afgebakende groep patiënten, ontstaan sterke prikkels om de juiste behandeling bij de juiste diagnose te zoeken en te investeren in transmurale zorgketens en het gebruik van dezelfde informatiesystemen. Vermijdbare complicaties en het verlenen van onnodige (dure) zorg en een slechte afstemming van opeenvolgende schakels in de zorgverlening zorgen immers voor extra kosten in plaats van extra inkomsten. In de Verenigde Staten blijken diverse Health Maintenance Organizations (HMO’s), waarin de functies van verzekeraar en zorgaanbieder sterk geïntegreerd zijn, koplopers te zijn als het gaat om het aanbieden van ketenzorgprogramma’s voor chronisch zieken (diabetes, hartfalen, longziekten). HMO’s blijken over het algemeen zowel goed te zijn voor de gezondheid als voor de portemonnee van de burger.

Verticale integratie levert alleen een gevaar op voor de mededinging, als er al sprake is van een machtspositie bij de zorgverzekeraar of het ziekenhuis. In dat geval kunnen concurrenten worden buitengesloten. Hiervan zal echter vaak geen sprake zijn. Verzekerden kunnen elk jaar vrij wisselen van zorgverzekeraar en hebben in grote delen van Nederland de keuze uit verschillende naburige ziekenhuizen. Een algeheel verbod op verticale integratie is daarom buitenproportioneel.

Zo’n algeheel verbod is bovendien niet nodig, omdat zowel de Nederlandse Mededingingsautoriteit (NMa) als de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) tegen verticale integratie kan optreden. De NMa kan een verticale fusie verbieden en beide toezichthouders kunnen optreden tegen eventueel machtsmisbruik. Aangezien verticale integratie overigens pas een probleem vormt als sprake is van horizontale machtsposities, zouden de toezichthouders zich in eerste instantie moeten richten op het voorkomen daarvan.

Eveneens mag niet over het hoofd worden gezien dat het verbieden van verticale integratie als ongewenst neveneffect juist een vermindering van keuzemogelijkheden en effectieve concurrentie kan hebben. Ten eerste reduceert het de potentiële concurrentie op de zorgverzekeringsmarkt, omdat ziekenhuizen en consortia van eerstelijnszorgcentra geen zorgverzekering mogen oprichten. Ten tweede verzwakt het de positie van de zorgverzekeraars in de onderhandeling met zorgaanbieders: zij missen de mogelijkheid om door het opzetten van eigen zorginstellingen bestaande zorgaanbieders aan te zetten tot verbeteringen.

Niettemin zit er wel een addertje onder het gras, dat voortkomt uit de huidige financiering van de ziekenhuiszorg. Ziekenhuizen ontvangen namelijk slechts circa eenderde van hun omzet via vrij onderhandelbare prijzen en de rest via een budget dat met de zorgverzekeraars collectief wordt afgesproken. Zorgverzekeraars lopen over het gebudgetteerde deel maar een zeer beperkt financieel risico en onderhandelen met het ziekenhuis via een regiovertegenwoordiger. Deze regiovertegenwoordiger is doorgaans de zorgverzekeraar met het grootste regionale marktaandeel. Wanneer nu de grootste regionale zorgverzekeraar samengaat met een ziekenhuis – zoals bij DSW en het Vlietland Ziekenhuis – komt de zorgverzekeraar aan beide kanten van de onderhandelingstafel te zitten. Wanneer de zorgverzekeraar nauwelijks financieel risico loopt, bestaat het gevaar dat deze in de budgetonderhandelingen voor Sinterklaas gaat spelen.

Dit pleit ervoor om in geval van verticale integratie de betreffende zorgverzekeraar uit te sluiten van het regiovertegenwoordigerschap. In ieder geval zou de NZa erop moeten toezien dat zorgverzekeraars bij de regionale budgetonderhandelingen hun ‘eigen’ ziekenhuis niet bevoordelen.

Kortom, hoewel verticale integratie onder bijzondere omstandigheden tot mededingingsproblemen kan leiden, is een generiek verbod niet alleen onnodig maar ook ongewenst. Een dergelijk verbod is temeer ongewenst nu de financiële belangen in de gezondheidszorg uiteen beginnen te lopen, omdat zorgverzekeraars steeds sterkere prikkels ondervinden om hun schadelast te beperken, terwijl ziekenhuizen en medisch specialisten juist sterkere prikkels ondervinden om hun omzet te vergroten.

Naast bovengenoemde voordelen biedt verticale integratie een uitstekende mogelijkheid om dit belangenconflict op te lossen. Vanuit het perspectief van 25 jaar stelselherziening die erop gericht is om zorgverzekeraars te stimuleren en het zorgaanbod doelmatiger te organiseren, zou een verbod op verticale integratie dan ook een historische vergissing zijn.

De auteurs zijn respectievelijk als hoogleraar, universitair docent en hoogleraar werkzaam bij het instituut Beleid & Management Gezondheidszorg (iBMG) van de Erasmus Universiteit Rotterdam.