Beter dotteren

Dotter alleen de verstopte hartbloedvaten die pijn op de borst geven. Dat is veiliger voor de patiënt. En ook nog goedkoper. Wim Köhler

Minder is beter. Voor hartpatiënten die met meerdere vernauwde kransslagaderen kampen, is het vaak beter om niet alle verstoppingen weg te dotteren. Wanneer gemiddeld 1,9 in plaats van 2,7 vernauwingen werden gedotterd, raakten evenveel patiënten hun hartklachten kwijt, blijkt uit afgelopen donderdag gepubliceerd onderzoek. En de vervelende, soms dodelijke bijwerkingen van het dotteren nemen af. Niet 18 maar 13 procent van de gedotterde mensen moet in het jaar erna opnieuw gedotterd, krijgt een hartaanval, of sterft de hartdood. De kosten daalden met ruim tien procent, van gemiddeld 6.000 naar 5.330 dollar (The New England Journal of Medicine, 15 januari).

Een nieuwe behandeling die minstens zo goed uitpakt als een oude techniek, maar die minder riskante ingrepen vergt en die ook goedkoper is, die duikt zelden op. De Nederlandse cardiologen Pim Tonino en Nico Pijls, werkzaam in het Catharinaziekenhuis in Eindhoven, en hun Vlaamse collega Bernard De Bruyne (ziekenhuis van Aalst) laten zien dat het kan, in een onderzoek onder rond ruim duizend hartpatiënten die model staan voor de ‘normale’ dotterpatiënt. Dat zijn patiënten die met de klacht ‘pijn op de borst’ via de huisarts bij een cardioloog terechtkomen. En na diagnostiek op de dottertafel belanden.

Als de nieuwe techniek wordt ingevoerd, kunnen alleen in Nederland al ongeveer 20.000 mensen een minder risicovolle dotteringreep krijgen. Dat is meer dan de helft van het totale aantal van bijna 35.000 jaarlijkse dotterbehandelingen in Nederland.

Bij een dotterbehandeling (officieel een percutane cardiologische interventie, PCI) brengt een cardioloog een klein, nog niet opgeblazen ballonnetje in de slagader en schuift dat met een leiddraad naar de vernauwingen in de kransslagaderen rond het hart. Hij volgt de route op het scherm van een röntgenapparaat. Op de plaats van de vernauwing blaast hij het ballonnetje op waardoor de vernauwing wordt weggedrukt. Daarna plaatst hij een uitvouwbaar buisje van metaalgaas (een stent) dat een tijdlang medicijnen afgeeft. Dat moet ervoor zorgen dat het vat niet opnieuw snel dichtslibt.

HOOGTEPUNT

Eerste auteur Tonino gaat op het onderzoek promoveren. Voor Pijls en De Bruyne is het een nieuw hoogtepunt in een gezamenlijk onderzoek dat begin jaren negentig in Houston begon. Ze deden hun onderzoek (de FAME-studie) in een samenwerking van 20 cardiologische centra in Nederland, andere EU-landen en de Verenigde Staten. Kern van het onderzoek is een verbetering in de diagnostiek van vernauwde bloedvaten rond het hart.

Die vernauwingen komen vaak aan het licht als iemand die zich wat inspant klaagt over pijn op de borst. Eenmaal bij de cardioloog doen patiënten met pijn op de borst (angina pectoris) standaard eerst een fietstest op een soort medische hometrainer, om te kijken bij welke inspanning ze pijn krijgen. Daarna volgt een angiografie. Dat is een röntgenopname van de bloedvaten rond het hart. Ingespoten contrastvloeistof maakt de contouren van de bloedvatwanden zichtbaar. Dan ziet de cardioloog de plaatsen waar een bloedvat vernauwd is. Vanouds (de eerste dotter gebeurde in 1977) namen cardiologen aan dat vernauwingen die op het oog meer dan de helft van het bloedvat afsluiten de oorzaak zijn van de pijn op de borst.

“Maar”, zegt Pijls, “als je honderd zestigjarigen die zich gezond voelen van de straat haalt en er een angiografie bij doet, dan vind je bij zeker dertig van hen ook van die vernauwingen. Maar ze hebben geen klachten. Het was al lang bekend dat niet iedere afsluiting klachten geeft.”

Hoe kan het eigenlijk dat een vernauwing die duidelijk op een angiogram is te zien toch geen klachten geeft? Pijls: “De röntgenopname die je maakt, laat maar één kijkrichting zien. Het kan zijn dat die vernauwing spleetvormig is en nauwelijks meer zichtbaar is als je de kijkrichting 90 graden draait. Andersom kan een nauwelijks zichtbare vernauwing toch anginaklachten geven doordat de vernauwing zo onregelmatig van vorm is dat er grote turbulentie in de bloedstroom optreedt die de doorstroming ernstig belemmert.”

Pijls: “Bij mensen met twee of meer vernauwingen – wat je heel vaak ziet – is daardoor moeilijk te bepalen welke vernauwingen voor problemen zorgen. De praktijk was dat alle vernauwingen werden gedotterd en gestent.” Het probleem is dat iedere dotterbehandeling en iedere gezette stent ook bijwerkingen kan geven.

Pijls: “Iedere stent geeft een kans van drie procent per jaar op de vorming van bloedstolsel bij de stent. Dat stolsel kan losschieten en dan een hartinfarct geven.”

Die bijwerking weegt op tegen het gevaar van een vernauwing die ‘pijn op de borst’ veroorzaakt. “Want dan”, zegt Pijls “krijgt ieder jaar vijf tot tien procent van de patiënten een ernstig hartprobleem. Maar bij vernauwingen die geen pijn geven, is dat maar één procent per jaar.”

Dit leert dat het behandelen van vernauwingen die geen klachten geven de kans op ernstige bijwerkingen zoals een hartinfarct met twee procent per jaar verhoogt.

Het probleem was dat er geen goede techniek was om bij mensen met meer vernauwingen de klachtenveroorzakende en ‘klachtenvrije’ vernauwingen van elkaar te onderscheiden.

ANATOMIE

Dit was allemaal sinds eind jaren tachtig bekend. Moeilijker was het om er iets aan te doen. De angiografie kijkt hoe een bloedvat er uit ziet. Het is anatomie. Om te bepalen of iemand last heeft, is het handiger om naar de fysiologie – naar de levensprocessen te kijken. De hoeveelheid zuurstof- en voedselrijk bloed die door het vat naar de hartspier stroomt, die is bepalend.

Pijls en De Bruyne toonden vanaf 1990 in een reeks experimenten – eerst bij honden, toen bij mensen – aan, dat bij een vernauwing in een bloedvat de gemeten bloeddruk voor en na de vernauwing net zo veel zegt als de moeilijk meetbare bloedstroom. Pijls en De Bruyne publiceerden hun eerste resultaten in 1993.

Pijls: “Je hebt kleine druksensoren nodig om de bloeddruk in de kransslagaderen te kunnen meten. Die zijn er dankzij het werk van de Zweedse ingenieur Lars Tenerz van het bedrijf Radi. Tenerz had die sensoren ontworpen om bij automodellen in windtunnels de luchtdruk op het auto-oppervlak te meten. Maar ze bleken het in de bloedbaan ook te doen.”

BETER AF

De diagnostische techniek van Pijls en De Bruyne staat inmiddels bekend als fractional flow reserve (FFR). Een commentator in The New England Journal of Medicine geeft hen er deze week alle credits voor.

Pijls: “Met de nu gepubliceerde FAME-studie hebben we eindelijk aangetoond dat ook de gemiddelde dotterpatiënt beter af is met FFR dan met angiografie.”

Pijls voorziet nog wel problemen bij de brede invoering van de nieuwe methode. Het betekent dat cardiologen soms bewust af moeten blijven van een vernauwing (stenose) die ze wel zien. Pijls: “Cardiologen lijden soms aan wat we de oculo-stenotische reflex noemen. Als ze een stenose met eigen ogen zien, dan willen ze die liefst meteen opheffen. Maar dat is dus niet altijd nodig.”