Artsen leren zich goed te gedragen

Artsen moeten tijdens hun studie al leren hoe ze met patiënten moeten omgaan, vindt cardioloog Ron Peters. En wie het niet kan, moet weg. Mariël Croon

In de cardiologie is altijd wel ergens een conflict, vertelt Ron Peters, hoogleraar cardiologie in het AMC en bestuursvoorzitter van het Onderwijsinstituut Geneeskunde van de Universiteit van Amsterdam. Hij verwijst naar een paar recente schandalen die de pers haalden. In het Radboudziekenhuis in Nijmegen moest de afdeling hartchirurgie sluiten op bevel van de Inspectie. De sterfte was er tweemaal zo hoog als elders doordat de dokters er niet communiceerden. En in Utrecht werd een kindercardioloog veroordeeld wegens dood door schuld. Ook daar was oorlog op de afdeling.

“Hartziekten komen veel voor”, zegt Peters, “en ze zijn levensbedreigend, dat maakt de belangen en de emoties groot. Als arts en zeker als cardioloog moet je omgaan met angstige mensen en met verdriet. Vroeger dachten we dat als je maar uit een goed nest kwam, een witte jas aantrok en bekwaam was, dat de rest dan wel vanzelf kwam. Maar de artsencultuur, de huidige medische habitus, voldoet niet meer. Je moet als arts kunnen omgaan met jezelf, je taak en elkaar. De gemiddelde eerstejaarsstudent heeft oog voor de problemen van de patiënt, is empathisch en betrokken. Maar veel artsen zijn dat vermogen onderweg kwijtgeraakt.”

Peters wil een nieuw vakgebied, ‘professioneel gedrag’, in de artsenopleiding opnemen. Dit jaar wordt er proefgedraaid in het Academisch Medisch Centrum in Amsterdam. Andere opleidingen, bijvoorbeeld die in Maastricht en die aan de Vrije Universiteit, zijn er ook mee bezig. Uiteindelijk moeten studenten, wanneer ze er onvoldoende op scoren, van de opleiding verwijderd kunnen worden. Er wordt gewerkt aan een wetswijziging die dat mogelijk moet maken. Peters: “Professioneel gedrag is onze core business. Het wordt dus geen bijvak maar de rode draad door de opleiding. Dat is nodig. Niet dat artsen slechte mensen zijn, maar we zijn vergeten waar de prioriteit ligt: bij de patiënt.”

Waar blijkt dat uit?

“We zijn niet klantgericht. Het blijkt al uit het woord ‘patiënt’. Dat symboliseert een relatie van afhankelijkheid en ondergeschiktheid. Ik spreek liever van ‘cliënt’. Mij gaat het niet om de schandalen die de krant halen, maar om de dagelijkse praktijk. Om de oudere patiënte die te laat op een afspraak komt omdat de stadsmobiel te laat kwam of ze in dat grote gebouw de weg niet kon vinden. Die krijgt dan te horen dat ze een nieuwe afspraak moet maken. Dan kun je wel in je jaarverslag schrijven dat de patiënt centraal staat, maar dat blijkt dan niet uit de bedrijfsvoering. Het moet anders op microniveau.”

Het gedrag van de dokter voldoet dus niet. Hoe komt dat?

“Als er niets wordt uitgesproken, neem je als student tijdens de klinische stages de medische habitus over van de opleiders. Het rolmodel is beslissend. Als de hoogleraar een macher is en rondrijdt in een SUV, is dat aanstekelijk.

“De studenten zijn niet gek. In het eerste jaar zijn ze vrijwel allemaal enthousiast en gemotiveerd. We moeten vooral voorkomen dat ze dat afleren. Tot en met de co-schappen gaat dat vrij goed. Maar als artsen de specialistenopleiding ingaan, gaat het vaak mis. Het zit hem in de cultuur waarin ze dan terechtkomen. Daar ben ik bezorgd over. Het rolmodel is een veel sterker signaal dan de opleiding.”

Dus u levert ze goed af en in de specialistenopleiding worden ze alsnog verpest?

“Hier in het AMC is overleg met de specialistische opleidingen. Er wordt expliciet met de staf gesproken over het klimaat in de opleiding. Studenten worden al een stuk in die cultuur opgeleid, die vinden dat niet gek. De opleiders vaak wel. Als de term ‘reflectie’ valt – heel nuttig om je eigen handelen kritisch te bezien – dan stuit dat vaak op weerstand. Veel collega’s vinden dat nieuwlichterij. Die vinden dat als je bekwaam bent, je de rest vanzelf wel leert. Dat je dan wel leert omgaan met leed en verdriet. Maar het niet willen reflecteren is ook een afweermechanisme tegen emoties.”

Is het gebruik van medisch jargon ook zo’n afweermechanisme?

“Jargon creëert distantie, ja. Het heeft ook een functie: je kunt aan collega’s iets kort en treffend overbrengen. Maar als je de patiënt of de verpleegkundige ermee afbluft, is dat verkeerd. Ook daarvoor geldt dat we moeten zorgen dat studenten niet afleren in begrijpelijke taal te praten. Want als ze net van school komen, kunnen ze dat natuurlijk, dan kennen ze zelf nog geen jargon.”

Was de arts-patiëntrelatie vroeger beter?

“Ik denk het wel. De huisarts van een eeuw geleden kon weinig, maar was een held. Doordat hij er was. Hij kwam, hield je kind vast, gaf het een slokje thee. De patiënt voelde zich erkend, de dokter gaf aandacht. Dat is heel belangrijk. Genezend ook. Dokters die zelf patiënt zijn geweest, weten dat. Zelf heb ik een keer een herniaoperatie ondergaan. Het stelde niks voor, maar de chirurg stak elke avond even zijn kop om de deur en vroeg hoe het ging. Dan stak hij zijn duim op. Dat beetje aandacht was heel belangrijk. Dat heb ik niet geleerd in de opleiding, maar in dat bed. Die aandacht vergeten we. Alles draait tegenwoordig om technologie, om labwaarden, om getallen, om of de scans goed zijn. Er is veel te veel aandacht voor cure en te weinig voor care. Er wordt tegenwoordig ook negatief gedacht over dokters. Dat hebben we zelf op ons geweten. Deze generatie dokters betoont te weinig betrokkenheid aan de patiënten. We zijn er te weinig voor ze.”

Hoe verander je zoiets?

“Dokters moeten zich opstellen als de advocaat van de patiënt. Ook als ze een patiënt kortdurend meemaken. Dat hoort bij professioneel gedrag. De status goed lezen, je verdiepen in het verhaal, werk maken van wie iemand is. Wat zijn beroep is, waar hij vandaan komt. Dat maakt het gemakkelijker om details te onthouden en patiënten waarderen dat enorm. Nu is een patiënt, zodra hij een ziekenhuis binnenkomt, anoniem. Ook de captain of industry in zijn blauwe operatieshirtje. Een patiënt raakt binnen een ziekenhuis zijn persoonlijkheid kwijt. En zijn zelfvertrouwen. Zowel de dokter als de patiënt gaat op in het systeem.

“Dat systeem werkt overigens niet mee. Ik ken chirurgen die zijn gestopt omdat ze voor het verrichten van operaties afhankelijk waren van de roostermaker en de manager, en niet meer zelf konden bepalen wanneer ze een ingreep konden doen. Kankerpatiënten moeten vaak weken wachten op een operatie, hartpatiënten wachten acht weken op een inspanningsproef. Hoe kom je als patiënt die weken door? De problemen zitten hem niet alleen in professioneel gedrag. De dokters zijn het initiatief verloren aan de organisatie.”

In België is de attitude van dokters patiëntgerichter. De dokter is makkelijk bereikbaar en klantvriendelijk. Waarom kunnen de Belgen het wel?

“In België zijn veel meer dokters. Ik wil niet zeggen dat je terug moet naar de tijd dat de dokter altijd bereikbaar is voor de patiënt. Je kunt efficiënt werken en toch aandacht geven. Het gaat om de vraag: wil ik het de patiënt naar de zin maken? Ben ik er voor hem? En niet: Ben ik voor de file thuis?”

Er zijn tussen verschillende specialismen grote verschillen in attitude. Chirurgen en cardiologen zijn meer ‘macho’ dan bijvoorbeeld kinderartsen.

“Dat klopt. In het verre verleden had je ‘chirurgijns’, dat waren geen dokters maar veredelde kappers die ook steenpuisten wegsneden en kleine ingrepen verrichtten. Het waren de doeners. Daartegenover had je de doctores medicinae. Dat waren de denkers, de dokters. We zijn nu weliswaar allemaal dokters, maar zulke verschillen zie je nog steeds terug. Ze hebben te maken met selectie en vorming. Mensen kiezen mede op grond van hun karakter voor een bepaald specialisme. Hun eigenschappen worden daarin door de opleiding nog eens versterkt door de omgang met soortgenoten. In de huisartsgeneeskunde, de psychiatrie, de verloskunde is aandacht geven heel belangrijk. Bij de snijdende specialismen speelt dat veel minder.

“Je ziet dat terug bij cardiologen en hartchirurgen, die hebben een gedwongen huwelijk met elkaar. Cardiologen zijn gespecialiseerde internisten, denkers. Hartchirurgen zijn gespecialiseerde chirurgen, doeners. Dat geeft cultuurbotsingen, spraakverwarring en territoriumdrift. Een dotterbehandeling wordt bijvoorbeeld verricht door de cardioloog, maar vormt een bedreiging voor de hartchirurg want dotteren vervangt vaak een bypassoperatie. Dat geeft strijd. En op de intensive care kan zich na een hartoperatie de vraag voordoen: wiens patiënt is het? Die van de hartchirurg die de operatie heeft verricht? Die van de behandelend cardioloog? Of die van de intensivist? De verschillen tussen de specialismen worden daarbij zichtbaar. In het Radboudziekenhuis in Nijmegen is dit soort interactie fout gegaan. Dat valt in het licht van professioneel gedrag onder de noemer ‘omgaan met elkaar’. Een hoogleraar heeft uit de school geklapt en er ging een beerput open.”

Hoe wilt u zorgen dat studenten niet in dezelfde fout vervallen als hun opleiders?

“We laten studenten nadenken over hun rol. Bij het blok voortplanting in het tweede studiejaar moeten ze bijvoorbeeld een essay schrijven. Daaruit moet blijken hoe ze hun emoties een plaats geven zonder een persoonlijke relatie met de patiënt aan te gaan. Zo leren ze betrokkenheid te combineren met distantie. En ze werken in kleine groepjes met een tutor, en worden de hele opleiding door gevolgd. Dat geeft uiteindelijk een goed beeld van studenten. Er komt een patroon uit. Verder willen we zorgen dat mensen die ongeschikt zijn om arts te worden, niet in die rol aan de samenleving worden blootgesteld. Nu kun je ze nog niet uit de opleiding zetten als ze onvoldoende scoren op professioneel gedrag. Er is een wet in voorbereiding die dat mogelijk moet maken.”

De tutor van zo’n werkgroepje moet dan zelf een goed rolmodel zijn.

“De tutoren doceerden vooralsnog het vak ‘klinisch redeneren’, daar zijn ze op geselecteerd. Nu gaan ze ook ‘professioneel gedrag’ geven. Ze worden bijgeschoold en beoordeeld, ook door de studenten. Als ze niet voldoen, zullen we ze vervangen.”

‘Professioneel gedrag’ is een nieuw vak in de geneeskunde. Maar is het effectief?

“Er is aangetoond dat ‘professioneel gedrag’ een belangrijk onderdeel is van de opleiding. Uit een artikel uit 2005 in The New England Journal of Medicine blijkt dat artsen die veroordeeld worden in een tuchtzaak, veel vaker dan andere artsen al in de opleiding onprofessioneel gedrag vertoonden. Vooral onverantwoordelijk gedrag en zichzelf niet kunnen verbeteren, correleren sterk met latere tuchtzaken. We letten in de werkgroepjes dan ook op zaken als te laat komen, afspraken niet nakomen en het onderlinge gedrag tijdens de bijeenkomsten. Of het gedrag voor verbetering vatbaar is, moet blijken.

“In Maastricht is er met het vak al een paar jaar ervaring opgedaan. Daarbij scoorden 4 van de 350 studenten echt onvoldoende. Enkele tientallen scoorden onder het verwachte niveau. Dat waren meer mannen dan vrouwen. Het ging daarbij vooral om nonchalance, een gebrek aan verantwoordelijkheidsgevoel, zich niet aan afspraken houden. Dat zie je vaak bij mannen.”

Het vak feminiseert, is dat in dit licht een voordeel?

“Wel als de verdeling meer gelijk wordt. Maar op dit moment is 70 procent van de studenten vrouw. Als dat doorzet, zal er nog meer versnippering optreden dan nu omdat vrouwen meestal parttime willen werken. Daar komt de werktijdverkorting van fulltimers bij. Als je tegenwoordig als patiënt een weekend wordt opgenomen met hartproblemen zie je door de ploegendiensten wel zes artsen. Dan heb je als patiënt geen idee meer wie je dokter is. Dat gaat ten kosten van het persoonlijke deel van de behandeling. Al die overdrachten vergroten bovendien de kans op missers.”

Hoe los je dat op?

“Dit probleem is niet oplosbaar. Als je alles wilt, knarst het af en toe.”