Psychiatrie zonder levensverhalen

Paul Schnabel bespreekt al 25 jaar proefschriften voor deze krant. Het onderzoek in de geestelijke gezondheidszorg is wetenschappelijker geworden, en internationaler. Dat maakt proefschriften ook saai. Wim Köhler

Utrecht: 20.12.7 Paul Snabel. © foto Roel Rozenburg
Utrecht: 20.12.7 Paul Snabel. © foto Roel Rozenburg Rozenburg, Roel

Paul Schnabel bespreekt al 25 jaar iedere maand een proefschrift voor deze wetenschapsbijlage. Bijna eenderde van die proefschriften ging over de geestelijke gezondheidszorg, over psychiatrie en psychotherapie.

Die besprekingen zijn nu gebundeld en de belangrijkste vraag bij het uitkomen van het boek is natuurlijk: U kent de grote lijn. Wat is er in de psychiatrie veranderd in die 25 jaar?

“Toen ik begon waren er veertig gestichten in het bos en honderden, meestal kleine instellingen voor psychotherapie, opvoedingsproblemen, verslavingen en acute psychiatrische zorg. Katholiek, protestant, humanistisch. Sommige waren van de gemeente of de provincie, de meeste waren een zelfstandige stichting. Totaal geen structuur en geen financiering van betekenis. Allemaal afhankelijk van kleine subsidietjes. Totale wildgroei. Dat verdween door de vorming van de Riaggs.” En duidelijk is dat Schnabel dat een gunstige ontwikkeling vindt.

Is er nog meer dat u beter vindt dan vroeger?

“De grote afstand tussen de opname in de kliniek en de zorg voor zelfstandiger patiënten is opgevuld. Er zijn nu allerlei mogelijkheden, met dagbehandeling en beschermde woonvormen. De antipsychiatrie had zijn hoogtepunt al gehad toen ik ging schrijven.”

De antipsychiatrie was de beweging die in de jaren zeventig ten strijde trok tegen de grote psychiatrische gestichten. De aanhangers stelden dat psychiatrische ziekten niet bestonden, maar dat de verschijnselen wezen op persoonlijke nood.

Schnabel: “In de nasleep had dat grote gevolgen voor de manier waarop behandelaren met patiënten omgaan. De grote psychiatrische ziekenhuizen zijn niet gesloten, maar ze zijn wel anders gaan werken. Ook de soms wel erg felle strijd om de patiënt tussen psychiaters en psychologen of psychotherapeuten is voorbij.”

Dat zijn maatschappelijke veranderingen. Maar wat heeft het onderzoek opgeleverd? Lezend in het boek lijkt u vaak niet bijzonder enthousiast over de resultaten.

“In mijn oordeel over afzonderlijke proefschriften mag dat zo lijken, maar ik ben helemaal niet negatief. De afgelopen jaren zijn we veel te weten gekomen. In de kinderpsychiatrie is nu duidelijk dat agressie op driejarige leeftijd, en met name gaat het hier om jongens, uitermate voorspellend is voor problemen op latere leeftijd. Met nare kinderen, om het maar zo te zeggen, is het oppassen geblazen. Die zijn op negenjarige leeftijd nog zo en dat zijn ook de jongens die een grote kans hebben dat het later mis gaat. En verder: van een belangrijke ziekte als depressie weten we veel meer over de kans op herhaling. Rond schizofrenie is veel meer bekend geworden over kansen dat het in de toekomst goed of slecht met een patiënt gaat.”

Maar het is geen leuke boodschap.

“Nee. Vroeger dacht men over patiënten met schizofrenie: eenderde gaat goed, eenderde blijft een beetje hangen en een eenderde wordt slechter. Inmiddels weten we dat de kans dat het slechter wordt veel groter is. We weten verder dat schizofrenie, psychose en drugsgebruik, in combinatie, elkaar erg slecht beïnvloeden. De erfelijkheidsfactoren beginnen steeds zichtbaarder te worden, niet alleen bij schizofrenie maar ook bij andere psychische ziekten. En ik vind dat de introductie van DSM, het handboek met criteria voor diagnosen, een enorme winst heeft opgeleverd. Het heeft geleid tot eenduidig taalgebruik en een snelle verwetenschappelijking van de psychiatrie.”

En wat is er níet veranderd?

“De patiënten blijven een beetje hetzelfde. Sommige mensen worden depressief, hebben angsten en psychoses. Dat was 400 jaar geleden zo en dat is nog steeds zo. We kunnen er meer aan doen dan toen, maar veel minder dan je zou wensen. Er is een handzamer therapie-aanbod. Therapie is gewoner. Toch komen er ook wel andere patiënten: drugsverslaafden en Alzheimerpatiënten bijvoorbeeld. De gedragsproblemen van de jeugd worden als een groter probleem ervaren. Andere problemen zijn verdwenen. Niemand praat bijvoorbeeld meer over de klassieke neurose. De beklemdheid en de gefrustreerdheid rond seksualiteit is gewoon weg. De ondergeschiktheid van meisjes is weg. Ze hoeven niet meer vals bescheiden en teruggetrokken te zijn. En bij jongens zie ik daarover geen frustratie.”

Het kost enige moeite om die veranderingen in de bundel met proefschriftbesprekingen terug te vinden.

“De nadruk ligt steeds meer op empirisch onderzoek waarin bijvoorbeeld twee behandelingen met elkaar worden vergeleken, of naar de uitkomst van een behandeling wordt gekeken. De onderzoeker gebruikt gestandaardiseerde vragenlijsten en methoden. En hij doet controleerbare analyses. De gemeten verschillen zijn vaak klein, ook al omdat de patiënten vaak maar een half jaar worden gevolgd. Meer tijd is er niet. Het resultaat is vaak niet spannend en niet boeiend. Tegenwoordig zijn proefschriften veelal bundelingen van wetenschappelijke artikelen die in de Engelstalige literatuur zijn verschenen, wat het wel eens saai maakt.”

Waarom saai?

“Vaak is de Nederlandse situatie eruit ‘weggeschreven’, om het geaccepteerd te krijgen door de buitenlandse redacties. En de onderzoekers mogen allerlei eigen ideeën in wetenschappelijke artikelen niet vrijuit etaleren en bespreken. Dat schrappen de tijdschriftredacties rigoureus. En ook moet je je bij een proefschrift met vijf artikelen vijf keer door ongeveer dezelfde inleidingen worstelen en door vrijwel dezelfde methodenparagrafen. Dat maakt het allemaal niet erg inspirerend.”

Mist u de grote lijn en ‘het verhaal over de patiënt’?

“Vroeger had je toch wel vaak een psychiater die een diepe gedachte had en dat mooi opschreef, filosofisch en met verwijzingen naar Franse en Duitse literatuur. Als iemand dat echt kan, dan wordt dat heel goed. Maar als iemand het net niet kan – en dat is helaas meestal het geval – dan is het geen goede gevalsbeschrijving, geen goede geschiedschrijving, geen goede journalistiek en geen goed onderzoek. Dan is het eigenlijk meteen heel slecht. Maar inderdaad, beschrijvingen van patiënten, de casuïstiek, vind ik toch wel belangrijk.”

U pleit voor het weer toelaten van het verhaal in het proefschrift?

“Ik vind dat dat wel weer moet komen, maar dat is niet makkelijk. De meeste mensen schrijven hun proefschrift tegenwoordig vóór hun carrière als psychiater of psycholoog. Het zijn mensen van 22 of 23 die net hun masters hebben gedaan en die binnen vier jaar moeten promoveren. Ze hebben nog bijna geen praktijkervaring. Dat dwingt bijna tot het gebruik van gestandaardiseerde methoden. En ze stappen in een lopend onderzoeksprogramma. Dat is vaak al moeilijk genoeg. Vergelijk dat bijvoorbeeld eens met iemand als Henrie Henselmans die bij mij promoveerde op bemoeizorg. Hij kwam op 16-jarige leeftijd van de mulo en ging werken als leerling-verpleegkundige op een afdeling met chronische psychiatrische patiënten. Hij heeft allemaal cursussen en studies gedaan, deed een ongelooflijke hoeveelheid praktijkervaring op en ontwikkelde zich tot een behandelaar met karakter, tot een echte persoonlijkheid. Zonder middelbare school en zonder universitaire opleiding is hij uiteindelijk gepromoveerd. Hij heeft prima systematisch onderzoek gedaan en hij kon tegelijkertijd terugvallen op enorm veel praktijkkennis. Hij schreef daar ook over. Dat levert bijzondere proefschriften op.”

U schrijft in een paar besprekingen dat psychiatrische proefschriften wel gaan over preventie, epidemiologie, diagnostiek, over uitkomst, maar dat...

“...de behandeling zelf onzichtbaar blijft. Heel interessant is dat. Psychiaters beschrijven nauwelijks wat ze precies doen. Dat is nog steeds een black box. Kijk, het behandelprotocol voor een bepaalde diagnose schrijft op een gegeven moment bijvoorbeeld gedragstherapie voor. Dan krijgt een patiënt dat. Maar wat daar dan gebeurt, dat staat niet in zo’n protocol en je leest het ook niet een proefschrift.”

Waarom is de persoon van de psychiater en is de manier van werken van de therapeut eigenlijk niet onderzocht?

“Er is zelfs veel onderzoek naar gedaan, maar het is gewoon heel lastig om dat goed te doen. Vroeger kon je zeggen dat een therapie kon slagen of mislukken door de bijzondere persoonlijke relatie tussen de therapeut en de cliënt. Te bewijzen viel dat niet en trouwens, tegenwoordig hebben de meeste patiënten helemaal geen bijzondere relatie met hun therapeut, want ze krijgen niet de tijd om die te ontwikkelen. Therapie is zo veel mogelijk kortdurend. Het is helemaal niet slecht en ik heb er geen kritiek op, maar het is natuurlijk volstrekt anders dan vroeger in de psychotherapie en zeker in de psychoanalyse gebeurde. Dat was bedoeld voor persoonlijkheids- en karakterverandering.”

Als u terugkijkt op die 25 jaar, welke onderwerpen mist u dan?

“Allereerst misschien de onderwerpen van de dertig proefschriften die bij míj zijn verdedigd in al die jaren. Dat zijn natuurlijk onderwerpen die mij zeer aan het hart gaan. Die proefschriften gaan over de ontwikkeling van het beroep van de psychiater. Over de totstandkoming van de Riaggs. Over de ouderenzorg en de zorg voor verstandelijk gehandicapten. Over de veranderende opvattingen over de behandeling van schizofrenen.”

U heeft nooit een proefschrift behandeld waarbij uzelf promotor was?

“Nee, natuurlijk niet. Dat kan toch niet? Dat zou pervers zijn.”

Wat zijn de blinde vlekken in het onderzoek?

“Ik zou wel wat meer over het ongelooflijk moeilijke probleem van de persoonlijkheidsstoornissen willen zien. En van wat er psychisch gezien bij oudere mensen gebeurt. Daar weten we relatief weinig van. Dankzij Frank Verhulst weten we tegenwoordig veel over kinder- en jeugdstoornissen. Maar over de adolescentieperiode bestaat eigenlijk niet veel stevig onderzoek. Het is een moeilijk gebied om te onderzoeken, maar er is wel behoefte aan. Misschien heeft de chaos in de jeugdzorg daar ook wel mee te maken: we weten niet hoe het moet.”

En daar schreef u in de jaren tachtig al over. Dat er te veel en langs elkaar heen werkende instanties in de jeugdzorg zijn.

“Ja, bij het opnieuw lezen van de besprekingen viel me soms op: problemen komen cyclisch terug.”

Paul Schnabel. Kijken tussen de oren. Uitgave Fonds Psychische Gezondheid. ISBN 978 90 377 0395 5. € 24,90.