Blozende harten

Snelle ambulancehulp en nieuwe dotterbehandelingen verbeteren de overlevingskansen van mensen na een hartaanval. Huup Dassen

Bij dotteren brengt de cardioloog een klein ballonnetje (rechts) aan een katheter in. Kijkend op een röntgenscherm (links) geleidt hij de katheter naar het verstopte bloedvat. Nederland, Nijmegen, 2006
een cardioloog kijkt naar een röntgenbeeld waarop de contrastvloeistof in de coronairvaten (kransslagaders) van een hart is te zien. Middenboven zit een vernauwing in de kransslagader. 
Foto: Frank Muller/HH
Bij dotteren brengt de cardioloog een klein ballonnetje (rechts) aan een katheter in. Kijkend op een röntgenscherm (links) geleidt hij de katheter naar het verstopte bloedvat. Nederland, Nijmegen, 2006 een cardioloog kijkt naar een röntgenbeeld waarop de contrastvloeistof in de coronairvaten (kransslagaders) van een hart is te zien. Middenboven zit een vernauwing in de kransslagader. Foto: Frank Muller/HH Muller, Frank;Hollandse Hoogte

Wie plotseling een hartaanval krijgt, en snel medische hulp krijgt, heeft steeds betere overlevingskansen. Dotteren en een stent plaatsen, maar vooral ook snel handelen vergroten de overlevingskansen en beperken de schade aan de hartspier. Een succesvolle behandeling begint daarom al in de ambulance. De patiënt krijgt er bijvoorbeeld al vast bloedverdunners toegediend. Die voorkomen dat het ontstane stolsel verder aangroeit.

Maar ook de dotterbehandeling zelf kan worden verfijnd door het afzuigen van het bloedstolsel dat het infarct veroorzaakte. Stamcellen kunnen vervolgens de schade aan de hartspier helpen repareren. Ook epo lijkt een optie.

Iemand krijgt een hartinfarct als één van de kransslagaders verstopt raakt. Een deel van de hartspier raakt daardoor verstoken van bloed en dus van zuurstof. Als dat lang genoeg duurt gaan de hartspiercellen die geen zuurstof krijgen geleidelijk dood. Wie de hartaanval overleeft kan door dat afgestorven stukje hart hartritmestoornissen krijgen, en chronisch hartfalen. Dat is een aandoening waarbij het bloed niet meer voldoende kracht heeft om het bloed goed rond te pompen. Die aandoening is chronisch, invaliderend en wordt levensbedreigend als een patiënt zich niet aan zeer strenge leefregels houdt. Wanneer tijdens een hartinfarct de bloedvoorziening snel wordt hersteld, verbetert dat het leven op langere termijn.

De standaardmethode voor snel openen van het verstopte bloedvat is dotteren en het plaatsen van een stent. Via een operatiegaatje in de slagader in de lies leidt de cardioloog een katheter naar de verstopping, alwaar het vat met een ballonnetje weer wordt geopend. Een ook met de katheter naar binnen gebrachte en geplaatste stent, een gazen buisje, voorkomt dat het vat weer dichtklapt.

Niet ieder ziekenhuis mag dotterbehandelingen uitvoeren. Om patiënten zo snel mogelijk in één van de 19 dottercentra terecht te laten komen zijn ambulances tegenwoordig standaard uitgerust met apparatuur waarmee snel een hartfilmpje kan worden gemaakt. De apparatuur seint de meting door naar het dichtstbijzijnde dottercentrum. Daar wordt bepaald of de klachten duiden op een acuut hartinfarct. Is dat zo dan wordt alles gereed gemaakt om de patiënt meteen na aankomst te behandelen. Vóór de invoering van dit systeem werd de diagnose pas in het dichtstbijzijnde ziekenhuis gesteld en moesten patiënten daarna soms nog naar een dottercentrum worden vervoerd. Nu kan een patiënt binnen anderhalf uur na het infarct op de dottertafel liggen.

ROMMEL

“In zo’n verstopte kransslagader zit vaak veel meer rommel dan je zou verwachten. Zo’n vat heeft een diameter van twee millimeter en er komen soms stolsels van meer dan een centimeter lang uit.” De Groningse hoogleraar cardiologie Felix Zijlstra kreeg ze voor het eerst onder ogen na toepassing van trombusaspiratie: een verfijning van de dotterbehandeling, waarbij de verstopping niet door een ballon wordt weggedrukt, maar via een buisje wordt afgezogen. Zijlstra had de leiding over het eerste grote onderzoek bij mensen naar de effectiviteit van trombusaspiratie.

De gangbare dotterbehandeling heeft het nadeel dat bij het wegdrukken van het stolsel vaak ‘gruis’ vrijkomt dat, als het bloed weer stroomt, wordt meegevoerd en stroomafwaarts in het hart voor nieuwe problemen kan zorgen. Het verstopt kleine vertakkingen van de kransslagader waar een katheter niet bij kan waardoor, weliswaar kleinere, delen van de hartspier alsnog blijvende schade oplopen.

Of dat gebeurt is te zien aan de mate waarin de hartspier na het dotteren gaat ‘blozen’. Na een geslaagde dotterbehandeling komt het bloed weer tot in de kleinste uithoeken van het hart. Op een röntgenbeeld is te zien dat bleke, bloedeloze delen van het hart weer donker kleuren. Als delen van het hart door ‘dottergruis’ van bloed verstoken blijven, ontstaat daar vrijwel zeker blijvende infarctschade.

Het idee om het stolsel eerst te verwijderen is niet nieuw, maar tot voor kort was er geen veilige methode voor. Die is echter verrassend simpel: een ministofzuigertje met een diameter van één millimeter die door de katheter naar de verstopping wordt geleid. “Vlak vóór de verstopping beginnen we te zuigen”, vertelt Zijlstra. “Zo voorkomen we dat de stofzuiger zelf ook stukjes stolsel losmaakt. Na het zuigen is er meestal zoveel ruimte in het kransvat dat meteen een stent kan worden geplaatst.”

De Groningse cardiologen behandelden 535 infarctpatiënten op deze manier. Een even grote groep kreeg de standaardbehandeling. Trombusaspiratie leidde tot duidelijk betere doorbloeding van de hartspier. Ook op langere termijn was de behandeling effectiever. In het jaar na de behandeling waren de sterfte en het aantal niet-dodelijke hartinfarcten onder de patiënten waarbij het stolsel was verwijderd, ongeveer gehalveerd. In Groningen worden stolsels inmiddels standaard afgezogen.

STAMCELLEN

Het neemt niet weg dat ook vóór de ingreep schade aan de hartspier kan ontstaan door zuurstoftekort. Er zijn therapieën in ontwikkeling om die schade te herstellen.

Het beschadigde gebied is te zien op een MRI-scan. De wand van het hart is er dunner en trekt ook niet samen. Cardiologen hopen dat stamcellen soelaas kunnen bieden. Uit de juist gekozen typen stamcellen kunnen in principe weer werkende hartspiercellen groeien.

Inmiddels zijn er verschillende strategieën voor stamceltherapie na een hartinfarct ontwikkeld, met verschillende typen stamcellen. Zo zijn zogeheten mesenchymale stamcellen, voorlopers van spiercellen, ingezet om de kapotte hartspiercellen door verse te vervangen. Tot nu toe zonder veel succes.

Bij een andere benadering worden mononucleaire stamcellen gebruikt die de vorming van nieuwe bloedvaten stimuleren. Deze strategie wordt gevolgd bij de Hebe-studie in acht Nederlandse ziekenhuizen, gecoördineerd door Zijlstra en de Amsterdamse hoogleraar Jan Piek. Deelnemende patiënten krijgen enkele dagen nadat ze gedotterd zijn via een katheter mononucleaire stamcellen toegediend op de plaats waar het infarct zat. De stamcellen worden gewonnen uit beenmerg of bloed van de patiënt.

Een begin dit jaar gepubliceerde pilotstudie onder 26 patiënten liet zien dat deze ingreep het beschadigde gebied iets verkleint en een betere hartkamerfunctie geeft (Catheter Cardiovascular Interventions, februari). Komend najaar worden de definitieve uitkomsten bij 200 patiënten bekend. Zijlstra verwacht dat de ingreep wel enig effect zal hebben. De vraag is of de winst groot genoeg is om van de belastende ingreep een standaardbehandeling te maken.

Herstel van de beschadigde hartspier lijkt ook mogelijk met het uit de wielrennerij bekende middel epo. Dat bevordert niet alleen de aanmaak van rode bloedcellen. “Het lichaam maakt epo ook aan bij weefselschade en dat bevordert het herstel”, legt Zijlstra uit. “Je ziet dan ook dat direct na een hartinfarct de hoeveelheid epo in het bloed toeneemt. Dat bracht ons op het idee om patiënten tijdens de dotterbehandeling een eenmalige dosis toe te dienen op de plaats van het infarct.” Dit onderzoek loopt inmiddels in vijf ziekenhuizen en er nemen 450 patiënten aan deel. De resultaten zijn volgend jaar beschikbaar. Als dit onderzoek positieve resultaten heeft, is de toekomst wellicht aan stents die langzaam epo afgeven.