Fusietoets voor NZa noodzakelijk instrument

Ook de Zorgautoriteit moet een bevoegdheid krijgen bij het beoordelen van fusies. Fusies die de zorgkwaliteit dreigen te ondermijnen, worden daarmee vermeden, stelt Marcel Canoy.

De Tweede Kamer blijkt er geen vertrouwen in te hebben dat de tandem NMa-NZa (de Mededingingsautoriteit en de Zorgautoriteit) maatschappelijk ongewenste fusies kan verhinderen. Sommige Kamerleden willen meer bevoegdheden, terwijl Jan de Vries (CDA) hierover een motie indiende tegen zijn eigen minister. Hij pleit voor een extra toets voor zorgfusies.

Is zo’n aparte fusietoets voor zorg gewenst? De zorgmarkt kent bijzondere karakteristieken. Ten eerste heeft de politiek (net als bij telecom en energie) expliciet als doel gesteld om mededinging aan te wakkeren. Ook kent de zorg (net als media en de financiële sector) publieke belangen die de mededingingssfeer ontstijgen en die soms haaks kunnen staan op mededingingsbelangen. Niet in alle dimensies van de zorg heeft de markt een zalvende werking.

Wat gebeurt er nu als een fusie wordt aangemeld? Ten eerste is alleen de NMa bevoegd om te oordelen. De NZa dient wel gehoord te worden, maar heeft formeel geen bevoegdheden. Net als bij energie kan dit tot de curieuze situatie leiden dat fusies het liberaliseringproces gaan frustreren. Als de minister en de NZa al mondjesmaat stappen zetten om meer concurrentie in te voeren, dan worden die door een fusie weer ongedaan gemaakt.

Voor gewone markten is een dergelijke situatie geen probleem. De NMa moet immers alleen ingrijpen als mededinging ernstig in gevaar komt. Maar bij markten waar men als doel heeft gesteld om de concurrentie aan te wakkeren, is het niet goed dat fusies op soortgelijke manier behandeld worden. Hier is een kritische kijk op het fusiebeleid dus gerechtvaardigd.

Heeft de Kamer hiermee gelijk? Niet echt. De discussie in de Kamer ging over iets anders, namelijk over publieke belangen. Ook hier spelen zich opmerkelijke taferelen af. De Kamer maakte zich onlangs zorgen over de fusie tussen de woningcorporatie Woonzorg en de zorgaanbieders Evean en Philadelphia. Publieke belangen zouden in het geding komen. Eveneens kwamen er Kamervragen omdat de NMa een Zeeuwse ziekenhuisfusie mogelijk wilde afkeuren, terwijl daardoor een van de ziekenhuizen in problemen zou komen.

Hoe gaan NMa-NZa met het spanningsveld tussen mededinging en overige publieke belangen om? Het korte antwoord is ‘niet’ of op zijn minst uiterst ongemakkelijk. En je kunt het ze niet kwalijk nemen. Eerst Evean. Hiervan vond de NZa dat de publieke belangen mogelijk in het gevaar zouden komen. Maar dit argument werd door de NMa verworpen. Verkwanselt onze mededingingsautoriteit belangwekkende publieke belangen in haar ‘blinde verlangen naar de markt’, zoals sommigen ons willen doen geloven? Niets is minder waar. De NMa dient haar beslissing op louter mededingingsrechtelijke gronden te nemen. Dat is maar goed ook, omdat zij helemaal niet is opgericht of uitgerust om afwegingen te maken tussen mededingings- en overige belangen. De consequentie is dat de NMa geen rekening met de NZa opinie kan houden, zelfs als de NZa zou vinden dat publieke belangen in het geding komen.

Dan het spiegelbeeld van deze casus, namelijk de beoogde fusie tussen de ziekenhuizen van Walcheren en Oosterschelde. De NMa heeft de fusie tot de vervolgfase veroordeeld, omdat ze vond dat de eventuele efficiëntiewinst onvoldoende uit de verf was gekomen. Maar kunnen zorginhoudelijke argumenten wel meegewogen worden in het oordeel? Het is maar de vraag. Stel dat ouderen enkele kilometers meer moeten reizen om zorg te krijgen na een fusie. Ik betwijfel of de waarde hiervan binnen een mededingingsrechtelijk kader gewogen mag worden.

Dit probleem beperkt zich allerminst tot de zorg maar speelt in alle markten waar publieke belangen in het geding zijn die niet in wetgeving zijn vastgelegd en die het mededingingsterrein ontstijgen. Wat is de oplossing? De minister of de Kamer laten oordelen? Liever niet. We hebben fusietoezicht niet voor niets op afstand geplaatst, een groot goed dat niet verkwanseld mag worden nu er wat marktwerkingtegenwind waait. Het fusietoezicht herschrijven? Veel te zwaar. Het verlagen van de grens van marktaandelen naar 35 procent, zoals door Jan de Vries bepleit, heeft weinig zin, want verandert niets fundamenteels aan het probleem.

De NZa dient separaat van de NMa een oordeel te vellen over de fusie, en wel door zorginhoudelijke argumenten te wegen. Leidt de fusie tot een verwachte achteruitgang van kwaliteit, toegankelijkheid of betaalbaarheid? Dan zegt de NZa gewoon nee tegen de fusie. Leidt een fusie juist tot zorginhoudelijke winst? Dan kan de NZa dit toetsen. Ook bij andere markten wordt zo’n model gebruikt. De Nederlandsche Bank heeft verantwoordelijkheden bij bankfusies, terwijl ook bij de media er bijzondere fusieregels zijn.

De Tweede Kamer heeft dus gelijk (de NMa kan bij zorgfusies sommige publieke belangen niet goed meenemen), maar komt met foutieve oplossingen (meer macht voor de Kamer of marktaandeelcriterium verlagen).

Marcel Canoy is chief economist van ECORYS, en hoogleraar zorgeconomie bij de Universiteit Tilburg. Een uitgebreidere versie van dit artikel verschijnt in ‘Markt en Mededinging’.

    • Marcel Canoy