‘Ziekenhuis onderschatte de waarde van onderhoud’

Pieter van Vollenhoven van de Onderzoeksraad voor Veiligheid trekt lessen uit de fatale ziekenhuisbrand in Almelo: „Er is overheidstoezicht nodig op medische apparatuur.”

Pieter van Vollenhoven Foto Gerhard van Roon Nederland, Den Haag, 24 oktober 2006 Tweede Kamerdebat met de ministers Verdonk, Hirsch-Ballin en Winsemius over het rapport over de Schipholbrand. Het debat werd bijgewoond door de voorzitter van de onderzoeksraad Pieter van Vollenhoven en enkele overlevenden van de brand, waarbij 10 opgesloten illegale vreemdelingen omkwamen. De ramp leidde tot het opstappen van de ministers Dekker en Donner. foto: Gerhard van Roon Roon, Gerhard van

Het is een principieel punt, vindt voorzitter prof.mr. Pieter van Vollenhoven van de Onderzoeksraad voor Veiligheid. Mag een ziekenhuis op een leverancier of onderaannemer vertrouwen? „Ik vind van wel”, zegt hij.

Gisteren publiceerde Van Vollenhovens Onderzoeksraad voor Veiligheid een onderzoeksrapport over de ziekenhuisbrand in het Twenteborg Ziekenhuis in Almelo op 28 september 2006. Daarbij kwam een 69-jarige patiënte uit Almelo om het leven. Zij lag vastgesnoerd op de operatietafel, plaatselijk verdoofd voor een kleine ingreep, toen plotseling een felle brand uitbrak als gevolg van een lekkende zuurstofleiding in de pendel met aansluitingen voor elektriciteit, gassen (lucht, lachgas en zuurstof) en afzuiging. De patiënte was niet te redden, constateert zowel de Onderzoeksraad als de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Die kwam in mei dit jaar met haar onderzoek naar buiten.

Opvallend in het rapport is dat de Onderzoeksraad ingaat op de verantwoordelijkheid van bedrijven die werken in opdracht van het ziekenhuis. Hoeveel verantwoordelijkheid dragen zij wat u betreft?

„Het ziekenhuis is verantwoordelijk. Voor alles. Maar een ziekenhuis moet dat wel kunnen waarmaken. Ik vind dat een ziekenhuis erop moet kunnen vertrouwen dat een gerespecteerde onderaannemer zijn werk naar behoren doet. Op zo’n bedrijf moet je kunnen rekenen. De anesthesiezuil waarin de brand uitbrak, is in 1985 geleverd door Dräger Medical Netherlands, een grote producent en leverancier van onder meer medische apparatuur. Dat bedrijf zorgde in de jaren daarna ook voor het onderhoud. Maar kritieke onderdelen zijn niet tijdig vervangen. Zo hadden de slangen volgens de eigen onderhoudsvoorschriften na twaalf jaar moeten worden vernieuwd, maar dat is niet gebeurd.”

Dräger geeft in het rapport aan dat het ziekenhuis er geen toestemming voor wilde geven. Wat had het bedrijf dan moeten doen?

„Kijk, dan vind ik dat je als firma moet zeggen: ‘Als u niet wilt dat ze worden vervangen, dan kunnen wij de verantwoordelijkheid voor deze apparatuur niet langer dragen. Dan willen wij het onderhoud niet meer doen. Wij vinden het te risicovol.’ Maar ook in de vijf jaar daarna zijn de slangen niet vervangen. De apparatuur is telkens goed verklaard. Wij hebben geen aanwijzing gevonden dat in die periode nogmaals is gewezen op de noodzaak van vervanging.”

Eind 2002 heeft het ziekenhuis het onderhoudscontract met Dräger beëindigd. Waarom?

„Dat is vermoedelijk gebeurd omdat het ziekenhuis dacht goedkoper uit te zijn. Van een overdracht is geen sprake geweest. Er is geen informatie gegeven door de fabrikant en er is door het ziekenhuis niet om gevraagd.”

Ook bij het onderhoud door het ziekenhuis zelf zijn missers begaan, constateert de raad. Hoe kon dat gebeuren?

„Het ziekenhuis heeft het waarschijnlijk onderschat. Het onderhoud werd bij de „verkeerde” afdeling ondergebracht, niet bij de afdeling medische apparatuur, maar bij de afdeling Vastgoed en Instandhouding – de pendels zitten vast aan het plafond en zijn daarmee „nagelvast”. Daar was onvoldoende kennis aanwezig om er mee om te gaan.”

De raad pleit nu voor overheidstoezicht op risicovolle medische apparatuur. Dat is er niet. Wie moet dat gaan doen?

„Dat verzoek wil ik doen aan de minister van Volksgezondheid. Wie dat toezicht moet gaan houden, weet ik nog niet. Misschien de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Je zou ook kunnen overwegen daar een andere instantie voor uit te rusten. Als de minister er niets in ziet, dan zullen de ziekenhuizen zelf die controle moeten organiseren. Dit mag niet aan de aandacht ontsnappen.”