‘Apparatuur in ziekenhuis onder toezicht’

Het Twenteborg Ziekenhuis in Almelo is tekort geschoten bij het onderhoud van apparatuur. De overheid zou beter toezicht moeten houden op risicovolle medische apparatuur in ziekenhuizen.

Dat concludeert de Onderzoeksraad voor Veiligheid die onderzoek deed naar de fatale brand in de operatiekamer. De raad, onder leiding van prof. mr. Pieter van Vollenhoven, constateert dat nu helemaal geen externe controle is op ziekenhuisapparatuur.

Het onderzoeksrapport over de brand in het Twenteborg Ziekenhuis in Almelo verscheen vandaag. Als gevolg van lekkage van een zuurstofslang in een anesthesiezuil ontstond in september 2006 in de operatiekamer een felle brand, waarbij een 69-jarige patiënte uit Almelo overleed.

De raad stelt dat het ziekenhuis zijn verantwoordelijkheid voor het onderhoud aan apparatuur niet kon waarmaken. Het onderhoud van de anesthesiezuilen van het ziekenhuis in Almelo – geleverd in 1985 - werd jarenlang uitgevoerd door leverancier Dräger Medical Netherlands. „Maar het juiste onderhoud is niet verricht. Het gevolg was achterstallig onderhoud waarbij kritieke onderdelen niet tijdig werden vervangen”, aldus de raad.

Slangen in de anesthesieapparatuur werden niet na de voorgeschreven twaalf jaar vernieuwd, en ook niet in de vijf jaar daarna. Eind 2002 nam het ziekenhuis het onderhoud in eigen hand. „Dräger heeft het ziekenhuis toen niet gewezen op het risico van verouderde apparatuur. Ook zijn geen onderhoudsgegevens overlegd en is niet gewezen op de verstreken termijn van de slangen.”

Leverancier Dräger, zo staat in het rapport, stelt dat het bedrijf het ziekenhuis wel heeft gewezen op de noodzaak van vervanging van de slangen na twaalf jaar. Het ziekenhuis zou daar toen geen toestemming voor hebben verleend.

Twenteborg heeft ten onrechte besloten het onderhoud over te nemen, oordeelt de raad. „Er was onvoldoende kennis aanwezig om de veiligheidrisico’s te beheersen.”

Volgens de raad heeft het personeel naar beste vermogen gehandeld en was de patiënte onmogelijk nog te redden.

Het ziekenhuis spreekt van een evenwichtig rapport. „We zijn blij dat de raad bevestigt dat de patiënte niet gered had kunnen worden. Hoe naar dat ook is, het is wel belangrijke informatie.”

Eerder al trad de raad van toezicht van het Twenteborg Ziekenhuis af. Dat gebeurde na het oordeel van een door het ziekenhuis zelf ingestelde onderzoekscommissie. Het Openbaar Ministerie vervolgt het ziekenhuis niet. Aan de nabestaanden is een onbekend schadebedrag betaald.

Dräger Medical Netherlands wilde niet reageren.