Duitse zorg staat klaar voor patiënt met een overdosis techniek

Kuren is in Duitsland nog altijd een massaal gepraktiseerde bezigheid. Onze correspondenten beschrijven deze zomer eigenaardigheden van de gezondheidszorg in hun land.

In Wiesbaden, een van de grootste en oudste kuuroorden van Duitsland, kun je als patiënt het hele jaar terecht. Het wemelt er van de dokters, therapeuten, masseurs, specialisten in warmwaterbehandeling, revalidatie-experts en andere medische begeleiders.

Je kunt je er met hulp van de plaatselijke warmwaterbronnen, die een heilzame werking wordt toegedicht, laten behandelen aan tal van kwalen. Van verstopping tot stress, van huidziektes tot reuma: het kuuroord biedt uitkomst.

Kuren roept een stereotiep beeld op van de Duitse gezondheidszorg. Het is haast een cliché geworden. Ware het niet dat kuren de eeuwen heeft doorstaan en een ernstige en door de Duitsers massaal gepraktiseerde bezigheid is. Het is diep verankerd in de Duitse volksaard, wordt door veel ziekenfondsen vergoed en is met wetten en regels vastgelegd. In het kuren gaat bovendien veel geld om.

Maar hoe belangrijk ook, het kuuroord is slechts een deeltje van het kolossale en complexe gezondheidswezen in Duitsland. De zorg hier is een veelkoppig monster dat zijn eigen onbeheersbare gang gaat. Het wordt aangejaagd door een groot aanbod en een niet te stillen vraag. En in werking gehouden door een torenhoog budget.

Een voor iedereen zichtbare uiting van de omvang van de zorg is het aantal apotheken. Daar struikel je in Duitsland bijna over. Ze zijn doorgaans druk beklant. In de Cornelia Apotheke in centraal Berlijn bijvoorbeeld, iets terzijde van de Kurfürstendamm, gaat de hele dag de winkelbel.

Apotheker en eigenaresse Maximiliane Hiemisch is een deskundige duizendpoot. Ze adviseert haar klanten, stelt hun als het nodig is gerust en verkoopt doorlopend medicijnen.

De concurrentie is groot. In een straal van nog geen kilometer zitten minstens vier andere apotheken. De cliëntèle weet dat. Voor een apotheker betekent dit: bijblijven in het vak, begrip tonen voor de misère van patiënten, goede spullen verkopen, een mooie zaak hebben en op en top vriendelijk zijn. Alleen zo blijven de klanten trouw.

Marktwerking heet dat – een van de belangrijkste kenmerken van het gezondheidssysteem in Duitsland. Vrijgevestigde artsen, vrijgevestigde apothekers, vrijgevestigde therapeuten: het zijn ondernemers die uit welbegrepen eigenbelang met een immer groeiend aanbod inspelen op een navenant groter wordende vraag.

Duitsland behoort tot de top drie van landen in de wereld die jaarlijks het meeste geld aan de gezondheidszorg besteden: 10,7 procent van het bruto binnenlands product. Alleen Zwitserland (tweede) en de Verenigde Staten op de eerste plaats gaan de Bondsrepubliek voor. De totale uitgaven voor de zorg bedragen jaarlijks naar schatting 235 miljard euro.

De vraag is natuurlijk wat de patiënt daarvoor krijgt.

Allereerst dit: Duitsland kent vrijwel geen wachtlijsten. Het systeem van vraag en aanbod, marktwerking en concurrentie voorkomt dat patiënten soms maanden op een behandeling moeten wachten. Voor buitenlanders, Nederlanders onder anderen, is dat een aangename ontdekking.

Duitse artsen zien de zorg als handel: hoe harder gewerkt wordt, hoe meer er wordt verdiend. Al het mogelijke – en als het moet nog meer – wordt gedaan om de patiënt beter te maken. De klant van de Duitse zorg heeft daardoor het gevoel koning te zijn.

Dat is de zonzijde van het verhaal. Volgens de maag-darm-lever-arts Michael Klemt-Kropp, die zowel het Duitse als het Nederlandse gezondheidssysteem van binnenuit kent, heeft de marktwerking in Duitsland echter geleid tot slechtere kwaliteit van de zorg en tot hogere kosten.

In een artikel in het Nederlandse vaktijdschrift Medisch Contact schreef hij enkele maanden geleden: „Overal [in Duitsland] pikken privéklinieken de krenten uit de pap. (…) Zij verlenen vooral winstgevende zorg”.

Duitse streekziekenhuizen, aldus Michael Klemt-Kropp, worden indirect op kosten gejaagd en hebben minder mogelijkheden om hun verliezen te compenseren „omdat de winstgevende activiteiten in privéklinieken worden gedaan”.

Een ander probleem is volgens hem het gebrek aan preventieve geneeskunde in Duitsland. Preventieve maatregelen leiden tot vermindering van de ‘zorgconsumptie’ en tot reductie van de kosten, meent hij. En dat betekent vermindering van het patiëntenaantal en dalende inkomsten. „Gezondere mensen gaan minder vaak naar de dokter.” Kortom, preventieve geneeskunde zou niet in het financiële belang van de Duitse arts zijn.

Door de uit de hand lopende kosten zijn de machtige zorgverzekeraars en de politiek in actie gekomen. De verzekeraars zijn strakker gaan budgetteren. Overdiagnose – in de meeste Duitse ziekenhuizen een doodnormaal maar peperduur verschijnsel – moet worden teruggedrongen. Aan de ‘zorgproductie’ worden vaker dan voorheen financiële grenzen gesteld. Worden die overschreden, dan zal de patiënt met een (niet-urgente) behandeling tot een volgende budgetperiode moeten wachten.

De politiek heeft zich intussen sterk gemaakt voor het zogeheten ‘Gesundheitsfonds’, een beladen begrip dat voor een ingrijpende reorganisatie van de wettelijke ziektekostenverzekering in Duitsland staat. Het plan ervoor is vorig jaar aangenomen door de Bondsdag en moet in 2009 in werking treden. Maar de kritiek erop is zo groot, net als de maatschappelijke tegenwerking, dat dat wel eens later kan worden. Door het ‘Gesundheitsfonds’ wordt de honorering van artsen en de vergoeding van medicijnen anders geregeld – dat wil zeggen: doorzichtiger en efficiënter.

Maag-darm-leverarts Michael Klemt-Kropp vond het na twaalf jaar werken in de Duitse gezondheidszorg „mooi geweest”. Hij had genoeg van de hiërarchie, van de scheiding tussen ambulante en klinische zorg en vooral van de markwerking, blijkens zijn artikel in Medisch Contact.

Patiënten hebben in Duitsland minder reden tot klagen. De zorg staat voor hen klaar met een massa mensen en een overdosis aan techniek. Was dat niet zo, dan zou de met z’n gezondheid gepreoccupeerde Duitser meteen de barricades op gaan.

Eerdere afleveringen van deze serie over de gezondheidszorg zijn te lezen via nrc.nl/buitenland