Zorgenkind voor de controleurs

Zorgverzekeraars dringen hun verliezen op de basispolis terug, maar kampen nu met dalende beleggingsopbrengsten. Accountants aanvaarden de financiële risico’s niet meer.

Ziekenhuis Rijnstate in Arnhem. Zorgverzekeraars kopen niet alleen zorg in bij ziekenhuizen, maar zijn vaak ook financier van dezelfde ziekenhuizen. Foto Flip Franssen Nederland, Arnhem, 3-7-2006 Rijnstate ziekenhuis Foto: Flip Franssen, NVF, 024-3238442 Franssen, Flip

De pijn van de kredietcrisis reikt ver. De koersval van aandelen die eind vorig jaar op gang kwam en in het eerste kwartaal versnelde, dringt door tot diep in het Nederlandse zorgstelsel. Beleggingen in aandelen en andere effecten zijn een cruciale inkomstenbron voor de grote zorgverzekeraars, die op hun kernactiviteit al twee jaar substantiële verliezen lijden.

In het eerste kwartaal leden de zorgverzekeraars 78 miljoen euro beleggingsverliezen, blijkt uit cijfers die de toezichthoudende Nederlandsche Bank vanmiddag publiceert. Door de tegenvallers verslechtert de financiële positie van de zorgverzekeraars, al houdt de sector voldoende reserves.

„Je kunt zorgverzekeraars zien als beleggingsfondsen die zorgpolissen aanbieden”, zegt Paul van den Broek van adviesbureau BS Health, dat gespecialiseerd is in zorgzaken. Veel klanten betalen hun hele zorgpremie vooraf, elk jaar in januari. Verzekeraars beleggen deze inkomsten plus hun beschikbare eigen vermogen.

De beleggingsopbrengsten zijn vooral nodig om verliezen op de basispolissen te compenseren. Vorig jaar verloren de verzekeraars hierop 401 miljoen euro. In 2006 nog 162 miljoen euro meer. De oorzaak: te lage zorgpremies om in het nieuwe zorgstelsel klanten te winnen of te houden. In het afgelopen eerste kwartaal was het verlies op de basispolis teruggelopen tot 29 miljoen euro. De lagere verliezen bevestigen de verwachting van adviseur Van den Broek dat de sector dit jaar nog verliezen lijdt, maar wel duidelijk minder.

In 2007 wisten de verzekeraars wel hun verlies op de aanvullende verzekeringen weg te werken. Vorig jaar maakten drie van de vier grote zorgverzekeraars zelfs winst (zie inzet: ‘Hoe doen ze het?’)

De verbetering komt tot stand tegen de achtergrond van groeiende risico’s en groeiende onzekerheden. Dat is het gevolg van twee grote hervormingen en een nijpend praktisch probleem. Het zorgstelsel is met ingang van 2006 ingrijpend gewijzigd. Een jaar daarvoor zette de gezondheidszorg de eerste stap naar marktwerking in de ziekenhuizen.

De verzekeraars krijgen daardoor spilfuncties. Burgers moeten sinds begin 2006 voor de basispolis een zorgverzekeraar kiezen. De verzekeraars moeten met elkaar concurreren. En zij moeten hun best gaan doen om bij ziekenhuizen en andere zorgaanbieders de beste zorg tegen de beste prijs in te kopen. Om inzicht te verschaffen in de prijs van de zorg, zijn zogeheten dbc’s ontworpen: diagnose behandelcombinaties.

De hervormingen zorgen voor onheilspellende zinnetjes achterin de jaarverslagen van zorgverzekeraars. Neem Eureko, eigenaar van marktleider Zilveren Kruis. Die schrijft nog steeds geen volledig zicht te hebben op de financiële gevolgen van de hervormingen.

Wat zit verzekeraars dwars?

Sommige ziekenhuizen kunnen uit hun administratie nog geen overzicht leveren over de bedragen die zij nog moeten verrekenen over verrichtingen in 2006. En de afrekening van de kosten en opbrengsten van het nieuwe zorgstelsel over 2006 en 2007 zijn eveneens nog onduidelijk.

„Voor het derde jaar op rij hebben wij onduidelijkheid over de werkelijke cijfers van de ziekenhuiskosten”, zegt bestuursvoorzitter Roger van Boxtel van zorgverzekeraar Menzis. „En dan praat je over de helft van onze schadelast van totaal bijna 4 miljard euro.”

De onzekerheden zijn maar een onderdeel van een gordiaanse financiële knoop. Zorgverzekeraars, ziekenhuizen en het ministerie van Volksgezondheid worden steeds afhankelijker van elkaar. De bedragen zijn kolossaal. Alleen al in de basispolis (betaald door burgers, bedrijven en overheid) gaat zo’n 25 miljard euro om. De risico’s van de verzekeraars worden voor een deel opgevangen door een vangnet van het ministerie, dat wordt uitgevoerd door het College voor Zorgverzekeringen (CvZ). Dat moet voorkomen dat verzekeraars potentieel ongezonde en dure klanten weren. De Nederlandse Zorgautoriteit NZa controleert de zorgtarieven.

Kleine misrekeningen hebben grote gevolgen, gezien de marginale winstgevendheid van de verzekeraars. Daarom volgen de verzekeraars met argusogen de becijferingen en nacalculaties van de zorgcontroleurs CvZ en NZa.

De onontwarbare knoop is dit jaar weer dikker geworden, nu ook een deel van het werk in de geestelijke gezondheidszorg (ggz) en de vrij gevestigde therapeuten met dbc’s worden geadministreerd.

Van Boxtel heeft inmiddels minister Klink (Volksgezondheid, CDA) in een brief opgeroepen de onduidelijkheid in de cijfers en de vertragingen in de rapportages van de zorgcontroleurs CvZ en NZa weg te nemen. Daar zit het nijpende praktische probleem waar de verzekeraars mee kampen. Zij hebben de cijfers hard nodig om in het najaar de zorgpremie voor 2009 vast te stellen.

Van Boxtel zegt dat zijn concurrenten, de accountants van de verzekeraars en toezichthouder Nederlandsche Bank een vergelijkbaar standpunt hebben: zo kan het niet langer. Van Boxtel: „De raden van bestuur en de raden van commissarissen van de grote verzekeraars hebben allemaal brieven van hun accountants gehad dat de risico’s en onzekerheden in de jaarrekening niet nog een vierde jaar kunnen optreden.”

De regierol van de verzekeraars in het zorgstelsel gaat gepaard met een opvallende nieuwe rol als financier van ziekenhuizen. De ziekenhuizen krijgen betaald als de behandeling is afgesloten. In de tussentijd moeten zij geld lenen bij banken. Maar ook bij zorgverzekeraars zelf. Eind 2007 hadden de vier grote zorgverzekeraars 2,4 miljard euro aan leningen verstrekt, waarvan Zilveren Kruis het meest (1,3 miljard euro) en Menzis het minst (10 miljoen euro). Zo zijn de verzekeraars niet alleen inkopers van ziekenhuiszorg geworden, maar ook financiers van diezelfde instellingen.

De stijgende risico’s en de verzwakkende financiële positie van zorgverzekeraars benauwen De Nederlandsche Bank. Zij moet toezien op een adequate financiële positie van de zorgverzekeraars.

In haar laatste jaarverslag komt De Nederlandsche Bank met een waslijst van onzekerheden en risico’s: van de gebrekkige informatievoorziening door ziekenhuizen tot en met de hevige concurrentie van verzekeraars op premie en de beleidsveranderingen rondom de zorgpolis, zoals de invoering van een no-claim. Zegt een topcontroleur: „In feite wordt niet voldaan aan de belangrijkste randvoorwaarde voor goed toezicht: tijdige en betrouwbare informatie.”

Adviseur Van den Broek en Van Boxtel beamen de stijgende risico’s. De leningen aan de ziekenhuizen zijn een zorg, zeker als ziekenhuizen met ingang van volgend jaar zelf verantwoordelijk worden voor de kosten van hun vastgoed. Nu zijn die kosten nog deel van de vaste tarieven die de verzekeraars vergoeden. Maar ook het aantal tarieven waarover verzekeraars kunnen onderhandelen met ziekenhuizen stijgt. Daardoor kunnen de prijzen dalen. Dat is gunstig voor de premie van de burger, maar kan de ziekenhuizen inkomsten kosten. Er is een extra risico: een kwart van de negentig ziekenhuizen leed vorig jaar al verlies.