In de praktijk

Embryoselectie houdt het kabinet verdeeld. De ethische vragen werken door tot in het laboratorium.

Jan Klijn Foto Dirk-Jan Visser (Foto: Dirk-Jan Visser / Rotterdam: 13-06-2007) Voor zijn bijzonder klinisch, translationeel en fundamenteel onderzoeksprogramma naar (erfelijke) borstkanker krijgt de Rotterdamse internist-oncoloog en endocrinoloog Prof. dr. J.G.M. Klijn de FEDERA-prijs (5000 Euro) uitgereikt. Hier Prof Klijn in een onderzoekskamer in het Het Erasmus MC - Daniel den Hoed ziekenhuis. Visser, Dirk-Jan

Binnenkort beslist het kabinet of mensen met genetische aanleg voor kanker gezonde embryo’s mogen selecteren voor hun voortplanting. Dan hebben hun kinderen die aanleg in ieder geval niet. Geen zaak voor de politiek, vinden medici, die het kabinetsbesluit met lichte vrees tegemoet zien. Zij voeren zo’n behandeling toch uit? Wanneer ze dat wel en niet moeten doen - daar komen ze wel uit met elkaar en met de patiënt.

Dit artikel gaat over hoe ze dat doen. Er zijn nog geen richtlijnen voor de begeleiding van mensen die in aanmerking komen voor embryoselectie, stelde een artikel in het tijdschrift JAMA van de American Medical Association in 2006. Daarvoor is de techniek te nieuw. Hoe komt de beslissing tussen ouders en artsen dan eigenlijk tot stand? Welke wensen, opvattingen en omstandigheden geven de doorslag?

Embryoselectie is aanvaardbaar bij een sterk verhoogd risico op ernstige erfelijke ziekten. Daar zijn medisch-ethici het wereldwijd over eens. Het is niet wenselijk, vinden ze, bij lichtere aandoeningen als zwaarlijvigheid, mocht het al mogelijk worden daarop te selecteren. Ook niet-medische motieven, zoals voorkeur voor een zoon, zijn voor ethici onacceptabel. Toch was in 2005 al 9 procent van de in de VS uitgevoerde embryodiagnostiek bedoeld voor geslachtskeuze zonder medische reden. Privéklinieken hebben hun eigen normen. Over embryoselectie in de spreekkamer.

Bij de oncoloog

Jan Klijn, hoogleraar medische oncologie in Rotterdam, heeft achttien jaar lang vrouwen begeleid met een erfelijke aanleg voor borstkanker. Hij zag hen ten minste twee keer per jaar voor screening op tumoren. Wilden ze kinderen krijgen zonder hun gendefect door te geven, dan noemde hij de mogelijkheid van prenatale diagnostiek na twaalf weken. Zou het kind een meisje zijn met erfelijke aanleg voor borstkanker, dan zou het kunnen worden geaborteerd. Dit was, tot embryoselectie mogelijk werd, de enige manier om te voorkomen dat een defect in de borstkankergenen werd doorgegeven.

Vrijwel niemand koos hiervoor, zegt Klijn. Dat bleek uit onderzoek en ook uit de dagelijkse praktijk. „Het is in al die jaren één keer voorgekomen. Toen bleek het een jongetje te zijn en dat is niet geaborteerd.”

Embryoselectie of PGD (zie kader) is ook een vorm van prenatale diagnostiek, maar in een veel eerder stadium. „Je streeft naar een voldragen zwangerschap. Dat is psychisch veel minder zwaar dan abortus. Daarbij heb je het in feite over foetusselectie, en een afgebroken zwangerschap.”

Het grootste nadeel van embryoselectie is dat een reageerbuisbevruchting (IVF) vereist is. Daardoor is de kans om zwanger te worden veel kleiner, per IVF-cyclus maar 20 procent. „Bij drie cycli heeft een vrouw drie keer een hormoonkuur gevolgd, zijn drie keer eicellen verwijderd om in een kweekbakje bevrucht te worden, en dan nog heeft ze maar 30-50 procent kans op zwangerschap.”

Jan Klijn zegt dat artsen niet sturend zijn in het keuzeproces rond embryoselectie. „We zijn heel terughoudend, we zorgen dat we niets opdringen. Ik denk dat ik voor mezelf waarschijnlijk niet voor embryoselectie zou kiezen. Maar mijn persoonlijke keus is niet van belang.”

De meeste paren die hij heeft begeleid, kozen ervoor gewoon zwanger te worden. Ze accepteerden het risico van 50 procent dat hun kind het gendefect zou hebben. Klijn vindt dat een begrijpelijke keus. „Ik heb hun altijd gezegd dat er geen enkele reden is om geen kinderen te krijgen. De kans is 1 op 4 dat het een meisje is met het gendefect. En dan nog kan zo’n kind normaal opgroeien. Ze moet wel rond haar twintigste kiezen uit een aantal preventieve maatregelen tegen kanker, zoals intensieve screening of preventieve amputatie van borsten en/of eierstokken.”

Net als politici vindt Klijn het voor een beslissing over embryoselectie relevant hoe groot de kans is dat het kind de overerfbare ziekte daadwerkelijk krijgt. „Wij vinden een kans van boven de 50 procent al zo zwaar dat we bereid zijn prenatale diagnostiek te doen, inclusief nu PGD. Dat wordt daarmee toegankelijk voor alle dragers van het borstkankergen. De ChristenUnie vindt dat de kans 100 procent zou moeten zijn.”

Bij de klinisch geneticus

Paren die embryoselectie serieus overwegen, krijgen van hun oncoloog, gynaecoloog of klinisch geneticus een verwijzing voor het academisch ziekenhuis Maastricht (azM). Dat voert sinds 1995 als enige in Nederland embryoselectie uit, niet op erfelijke kankers maar op onder meer de ziekte van Huntington, taaislijmziekte, de ziekte van Steinert.

De paren krijgen een oproep voor een intakegesprek met een klinisch geneticus en een gynaecoloog. „Daar trekken we ten minste een uur voor uit”, zegt Christine de Die, plaatsvervangend hoofd van de poli Klinische Genetica en coördinator van het PGD-programma in Maastricht. „We spreken hun geschiedenis door en de opties die ze hebben.” Het paar krijgt ook informatie mee naar huis.

De ‘PGD-werkgroep’ (zie kader) van het ziekenhuis bespreekt alle nieuwe aanmeldingen. Niet iedereen die de behandeling wil, zal haar ook krijgen. „Als een vrouw net borstkanker heeft gehad, beginnen we er niet aan”, zegt De Die. „Je moet zeker weten dat de kanker rustig is. Of stel dat iemand embryoselectie wil voor een ziekte waarop maar een heel kleine kans bestaat. Dat willen wij niet doen en we hebben er ook geen vergunning voor. We doen al helemaal geen PGD om niet-medische redenen. Maar dat is ons ook nog nooit gevraagd.”

In 2000 ontving Maastricht het eerste verzoek om embryoselectie van een vrouw met erfelijke borstkanker. „Toen durfden we het nog niet aan”, zegt De Die. „Stel dat ze een mini-mini-tumor had die je niet zag. En dan geef je haar voor de IVF hormonen die de groei van die tumor zouden kunnen stimuleren.”

Later kwamen er meer gegevens over de risico’s. Andere landen gingen het wel doen. „Dan voel je je veiliger.” Volgens De Die zouden nu ongeveer tien vrouwen voor de behandeling in Maastricht in aanmerking willen komen.

Na het intakegesprek stuurt het azM een uitgebreide brief aan de verwijzend arts, en een kopie naar de huisarts en het paar zelf. „Dan begint voor de meesten de afweging”, zegt De Die. „Bijna iedereen wil wel even bedenktijd. Ik vraag altijd of ze binnen drie maanden iets willen laten horen en dan zeggen ze vaak: nee hoor, u hoort nog deze week van ons. Maar regelmatig heb ik dan toch na drie maanden niets vernomen. Het is voor paren ook een langdurig en zwaar traject. We hopen dat mensen volledig achter hun keuze staan als ze doorgaan.”

Tussen intakegesprek en zwangerschap kan een jaar verstrijken. Al die tijd houdt de klinisch geneticus contact met het paar. Per e-mail, per telefoon. „Of ze komen nog eens langs. Als ze zwanger zijn na PGD, komen ze uit het hele land hierheen voor een echo-onderzoek. Dat hoeft niet per se, maar dat willen ze graag. Ze zijn zo hieperdepiep blij. De meesten komen ook de baby laten zien.”

Christine de Die noemt haar begeleiding psychosociaal, maar ook medisch. „Mensen moeten wel precies doen wat wij zeggen om de behandeling succesvol te laten verlopen. De vrouw moet bijvoorbeeld hormonen prikken op de eerste dag van de menstruatie. Ze moeten familieleden benaderen voor bloedmonsters. Het is een heleboel geregel, ik wissel met paren soms tientallen mailtjes. Je wilt ze er toch op een min of meer prettige manier doorheen leiden.”

Sommige paren haken na verloop van tijd toch af. „Wij zien nogal eens dat mensen roulette gaan spelen. Terwijl wij PGD voorbereiden, proberen ze toch nog spontaan zwanger te worden. Als dat slaagt, vervalt de PGD. Wij ontmoedigen dat, we investeren er veel in. Maar mensen willen gewoon een kind. Sommigen willen absoluut een kind zonder borstkankergen, anderen liefst zonder. En als dat er niet in zit, dan maar met. Uiteraard respecteren we elke keuze.”

Bij de moleculair geneticus

Als de keuze voor PGD is gemaakt, begint in het DNA-laboratorium de ‘genetische voorbereiding’. Bij erfelijke borstkanker heeft bijna elke familie een unieke genmutatie. Om embryo’s daarop te kunnen testen, moet het ziekenhuis eerst speciaal voor deze familie een test ontwikkelen. Dat doet een analist van het lab.

Hij heeft er bloed voor nodig van het paar zelf (‘de wensouders’), maar ook van bijvoorbeeld hun ouders en een broer en zus met het gen. Al die mensen moeten bloed laten prikken in Maastricht of het opsturen in buisjes. Het duurt gemiddeld een half jaar voor de test klaar is. Pas dan kan de reageerbuisbevruchting plaatsvinden.

Enkele cellen uit de zo ontstane embryo’s komen naar het DNA-lab om te worden getest. Dat moet snel, omdat de embryo’s zo gauw mogelijk moeten worden teruggeplaatst. „Het is altijd acuut”, zegt Bert Smeets, hoofd DNA-diagnostiek in het azM. „Het moet binnen een paar uur.”

Het DNA uit de cellen wordt kunstmatig vermeerderd, zodat de test erop kan worden toegepast. Dat is volgens Smeets de gevoeligste fase. De test zelf gebeurt machinaal. „Als dat eenmaal draait, hoef je er niet bij te blijven.”

Het laboratorium lijkt ver af te staan van de patiënt en zijn keuzes, maar dat is niet helemaal waar. Smeets: „Wij zien de patiënten niet, maar door nauw contact met de klinisch geneticus hebben we wel het beeld achter het buisje bloed. En we geven geïnterpreteerde uitslagen, die artsen weer moeten doorgeven aan patiënten. Die kunnen niet bestaan uit twee rijen cijfers, die moeten we omzetten in begrijpelijke taal.”

Ook de ethische dilemma’s gaan niet aan het DNA-lab voorbij. Analisten en stafleden hebben zitting in de PGD-werkgroep. „Je hebt binnen het ziekenhuis consensus nodig”, zegt Smeets. „We hebben in het lab wel discussie gehad of je PGD bij borstkanker moet doen. Het gaat om een risico op een ziekte waar mensen pas op latere leeftijd aan gaan lijden. Bij de meeste andere ziekten waar wij embryo’s op testen, krijgt men die ziekte óf zeker, óf al heel vroeg. Dan moet de klinisch geneticus ons wel kunnen uitleggen waarom we het toch gaan doen.”

En dan nog kijkt ook het laboratoriumpersoneel er verschillend tegenaan. „Als ik analisten aanneem, vraag ik of ze bezwaren hebben tegen prenatale diagnostiek”, zegt Smeets. Dat is hij nog niet tegengekomen. Maar er zijn wel mensen bij wie een erfelijke ziekte voorkomt in de familie. „Zo iemand kan denken: mijn moeder is oud geworden met dat gen. Als men toen had gekozen voor embryoselectie, waren zij en ik er niet geweest. Die dingen blijken soms moeilijk te scheiden van het werk dat je hier doet. Maar het heeft er niet toe geleid dat we dingen niet hebben gedaan.”

Bij de gynaecoloog

Tijdens de genetische voorbereiding in het lab loopt het paar bij de gynaecoloog.

Die onderzoekt of ze geschikt zijn voor reageerbuisbevruchting. Ook dan vallen in Maastricht nog weleens mensen af, zegt klinisch genetica Christine de Die. „Een van de belangrijkste redenen is overgewicht bij de vrouw. Roken en drinken mag eigenlijk ook niet. Het is een complexe behandeling met een relatief kleine kans op succes. Als je de kans zelf nog eens veel kleiner maakt, doen wij het niet.”

Het Academisch Medisch Centrum in Amsterdam heeft een vergunning aangevraagd om het tweede PGD-centrum van Nederland te worden. Gynaecoloog Mariette Goddijn van het AMC zou dan te maken krijgen met het IVF-deel van de behandeling. Dat verschilt iets van ‘gewone’ IVF. Daarbij worden na drie dagen één of twee embryo’s teruggeplaatst. Bij DNA-diagnostiek is dat meestal een dag later. Uit de embryo’s zijn dan een of twee cellen verwijderd voor de DNA-test. Volgens Goddijn is nog niet genoeg wetenschappelijk onderzoek gedaan om te weten of de embryo’s hiervan schade ondervinden.

Een ander verschil met gewone IVF is dat paren die voor embryoselectie komen, vaak geen vruchtbaarheidsprobleem hebben. „Die moeten dan toch heel wat hobbels nemen”, zegt Goddijn. „Mensen zullen dat alleen doen als de gevolgen echt ernstig kunnen zijn als ze het niet doen.”

Uit onderzoek van het AMC en de Vereniging Samenwerkende Ouder- en Patiëntorganisaties blijkt dat embryoselectie nog vrij onbekend is bij de mensen die ervoor in aanmerking zouden kunnen komen. Van de mensen met een erfelijke ziekte en een kinderwens had 42 procent er nog nooit van gehoord. „Dat verbaasde ons zeer”, zegt Goddijn. „Wij vragen ons af of embryodiagnostiek wel goed bekend is onder artsen.” Borstkankerpatiënten waren niet in het onderzoek betrokken, omdat het voor hen in Nederland nog niet wordt gedaan.

De patiënt

Caroline Haasbroek (36) uit Noordwijk gaat volgende week naar Brussel voor een oriënterend gesprek over embryoselectie. Die afspraak is niet zomaar gemaakt. Er ging tweeënhalf jaar wikken en wegen aan vooraf, met een grote inbreng van artsen.

Haasbroek is drie jaar geleden getrouwd. Zij en haar man willen graag kinderen. Maar na een half jaar bleek ze borstkanker te hebben. Haar borst werd afgezet en daarna moest ze nog vijf chemokuren ondergaan. Hoe moet het dan met mijn kinderwens, vroeg ze aan haar oncoloog. „Zijn reactie was min of meer: mevrouwtje, waar hebt u het over. U hebt een levensbedreigende ziekte. U mag niet eens meer denken aan uw kinderwens. Verder wist hij alleen te vertellen dat ik door de chemokuren vervroegd in de overgang kon komen. ”

Haasbroek en haar man verdiepten zich zelf in de mogelijkheden, die er toch wel bleken te zijn. „Ik vond dat heel raar. Heb je net een borstamputatie ondergaan, moet je zelf gaan uitzoeken hoe je je kinderwens nog kunt realiseren. Ik ben wat gaan bellen met ziekenhuizen. Maar voorzover ik al mensen bereikte, zeiden die dingen als: zet je gegevens maar op de fax.

„Uiteindelijk heeft mijn internist geregeld dat ik in mijn eigen ziekenhuis bij een IVF-arts terecht kon. Dat was gelukkig een doortastende tante. Ze zei: Oké, we beginnen meteen. Ik heb mezelf twee weken hormooninjecties toegediend en vlak voor de eerste chemokuur zijn vijf embryo’s ingevroren.

„De chemo was heel zwaar. Een nare tijd. Ik zat dagen te spugen. Op het laatst begon ik al te spugen als ik het ziekenhuis in ging. Ik wil dat mijn kinderen dat nooit meemaken.”

Intussen was duidelijk dat haar ziekte een erfelijke oorzaak zou kunnen hebben. Een zus van haar vader bleek draagster van het borstkankergen. „Ik dacht meteen: Dan heb ik het ook. Dat was ook zo. Toen ik dat te horen kreeg, heb ik direct tegen de klinisch geneticus gezegd dat ik wilde voorkomen dat mijn kinderen ook kanker en chemokuren zouden krijgen. Zij heeft ons toen verwezen naar Maastricht.”

Maar daar kreeg ze te horen dat ze moest wachten tot twee jaar na haar chemokuren. En dat ze mogelijk opnieuw IVF zou moeten ondergaan, want bij ingevroren embryo’s was PGD vaak niet succesvol. „Na dat gesprek waren we een illusie armer. Men was niet super-enthousiast over onze kansen. We dachten: dit gaat het niet worden voor ons.”

Ze schreven zich in voor adoptie, maar erfelijke kanker bleek daarvoor een groot obstakel. Een vriendin bood aan eiceldonor te zijn. Zij zou IVF ondergaan, waarna de bevruchte eitjes bij Haasbroek zouden worden teruggeplaatst. „Wij kwamen tot de conclusie dat dat voor ons de beste optie was.”

Maar daar bleken de artsen in hun eigen ziekenhuis anders over te denken. „We kregen te horen dat men er niet positief tegenover stond. Ze wilden dat wij zwanger zouden worden van onze eigen, ingevroren embryo’s. Ze hadden er moeite mee dat wij zeiden: die embryo’s willen wij niet gebruiken, die kunnen de prullenbak in. En ze vonden het bezwaarlijk dat we een derde persoon wilden betrekken bij onze kinderwens.

„Wij zeiden dat we dat deden omdat we het borstkankergen niet willen doorgeven. De IVF-arts voerde aan dat er een grote kans was dat we spontaan een gezond kind zouden krijgen. Maar er is een even grote kans dat we een niet-gezond kind krijgen. De kans is 50 procent.”

Het ziekenhuis bood aan een vlokkentest uit te voeren in de twaalfde week van de zwangerschap. Als het een meisje zou zijn met het gen, zou abortus volgen.

„Maar ik wilde geen abortus. Bij twaalf weken zie je op de echo al een compleet mensje met armpjes en beentjes. Ik kan dat niet weg laten halen. De IVF-arts vroeg of ik soms opzag tegen de zuigcurettage. Dat maakte me echt boos. Ik heb een amputatie gehad. Het gaat mij niet om de medische ingreep, het gaat me om de psychologische last.”

Na vele gesprekken stemde het ziekenhuis met eiceldonatie in. Inmiddels is de situatie weer anders. De eiceldonatie kan mogelijk niet doorgaan wegens een medisch probleem bij de donor, en embryoselectie is toch weer een optie. Een gynaecoloog van het Antoni van Leeuwenhoekziekenhuis raadde hen aan daarvoor toch eens naar Brussel te gaan. „We zijn twee jaar verder, de techniek staat niet stil, wellicht zijn er nieuwe mogelijkheden.”

Die afspraak staat, voor volgende week. Maar ook een afspraak in Maastricht. „Zij hebben ons gebeld dat ze met vijf patiënten verdergaan in afwachting van een politiek besluit. Daar horen wij bij. Ze adviseerden de afspraak in Brussel ook te laten staan. Voor het geval het hier toch verboden wordt.”

„Ik heb bij artsen best veel onbegrip ontmoet. In mijn eigen ziekenhuis had ik constant het idee dat ik moest vechten voor een gezond kind. Er is weinig met ons meegedacht. We moesten alles zelf maar uitzoeken. En dan probeerden artsen ons min of meer weer op andere gedachten te brengen.

„Ze wilden absoluut dat wij gebruik zouden maken van de ingevroren embryo’s. Ze hadden er geen begrip voor dat ik geen abortus wilde en het gen ook niet wilde doorgeven aan een jongetje. Mannen met het borstkankergen hebben een verhoogd risico op borst-, prostaat- en alvleesklierkanker en kunnen het gen ook weer aan hun kinderen doorgeven.

„Het is prettig als artsen je wijzen op de mogelijkheden. Dat hebben ze bij ons pas gedaan toen we die al lang zelf hadden uitgezocht. Soms kregen we de knulligste adviezen. Een klinisch geneticus in ons eigen ziekenhuis vroeg of we weleens hadden gedacht aan adoptie. Daar stonden we toen al bijna een jaar voor op de wachtlijst. En het was al lang duidelijk dat het met mijn medische achtergrond heel moeilijk werd.

„Met veel artsen is het toch zo dat je ze niet te veel moet tegenspreken. Dat vinden ze vervelend. Maar het gaat wel om onze kinderwens. Als ik een kind op de wereld zet dat drager is, moet ík later verantwoording afleggen aan het kind.

„De afgelopen jaren heb ik ook diverse gesprekken gehad met psychologen en maatschappelijk werkers. Daar heb ik niet veel aan gehad. Sommigen probeerden hun persoonlijke mening aan mij op te dringen. ‘Ik zou niet willen dat mijn kind het kind van een ander zou zijn.’ Of ze probeerden de wil van het ziekenhuis door te drammen. Dan ben ik uitgepraat. Ik denk dat er maar weinig mensen zijn die zich echt in mijn situatie kunnen verplaatsen.”