‘Teruggaan naar oude systeem in de zorg is geen optie’

De Nederlandse zorgsector wordt sinds 2006 in stapjes geliberaliseerd. Dat heeft volgens toezichthouder Frank de Grave nergens geleid tot een kaalslag in de kwaliteit.

Frank de Grave (Foto NRC Handelsblad, Vincent Mentzel) Frank de Grave (Foto NRC Handelsblad, Vincent Mentzel) Frank de GRAVE (1955),Voorzitter College Tarieven Gezondheidszorg.foto VINCENT MENTZEL/NRCH==F/C==Utrecht, 14 juni 2006 Mentzel, Vincent

„Misschien gaat het te snel met de marktwerking in de zorg, maar het gaat de goede kant op”, zegt Frank de Grave, voorzitter van de Nederlandse Zorgautoriteit.

Politici en beleidsmakers in Europa kampen allemaal met oplopende kosten van de zorg, want Europa vergrijst en de medische mogelijkheden nemen toe. In Nederland gaat 60 miljard euro om in de zorg en groeit de vraag ieder jaar verder. De Grave: „Iedereen kijkt naar het Nederlandse model: zou dat de tussenweg zijn tussen een volledig vrij systeem, wat niet werkt, en een overheidssysteem, dat ook onbeheersbaar is?”

Sinds de liberalisering in 2006 begon, met de introductie van de Zorgverzekeringswet, is de gezondheidszorg flink opgeschud, blijkt uit het recente Onderzoek Marktwerkingsbeleid van minister Van der Hoeven (Economische Zaken, CDA), waarin elf onderdelen in de publieke sector zijn geanalyseerd. Volgens de onderzoekers is er „behoorlijke prijsconcurrentie en dynamiek” ontstaan op de markt van zorgverzekeraars. Het zorgaanbod is uitgebreid door de toetreding van nieuwe zorgondernemers met zelfstandige behandelcentra (oogklinieken, scans). En er lijkt sprake te zijn van stijgende aandacht voor kwaliteit bij ziekenhuizen en huisartsen.

Tegelijkertijd zien de onderzoekers ook knelpunten. Consumenten en verzekeraars zijn nauwelijks in staat om de kwaliteit van de geleverde zorg vooraf te beoordelen en prijzen van behandelingen zijn weinig transparant. „Er is geen marktwerking in de zorg”, zegt De Grave. Dat misverstand wil hij even rechtzetten. Juist de zorg is een „heel typisch beestje”, zegt de voormalige VVD-minister. De wetten van vraag en aanbod werken in de zorg niet zoals op de markt voor telefoons of postpakketten. Vaak is de prijs van een product van tevoren niet bekend. Winst maken is bij velen in de zorg geen drijfveer en het publieke belang is groot.

Toen het vorige centrum-rechtse kabinet besloot liberalisering in de zorg te introduceren werd een marktmeester in het leven geroepen om de marktwerking te regisseren: de Nederlandse Zorgautoriteit – 260 werknemers – maakt en bewaakt de zorgmarkt. Ze adviseert minister Klink (Volksgezondheid, CDA), houdt toezicht op de verzekeraars en op de belangen van de consument. De Zorgautoriteit stelt de tarieven vast voor behandelingen die (nog) niet aan vrije prijsvorming onderhevig zijn. Zij bepaalt het budget van de ziekenhuizen. En gaat het fout in een ziekenhuis, dan heeft ze verregaande bevoegdheden in te grijpen.

Is er helemaal geen marktwerking in de zorg?

„In een heel klein deel van de ziekenhuisproductie is vrije prijsvorming toegestaan, bij de meest voorkomende behandelingen: knieën, heupen, hernia. Voorheen kregen ziekenhuizen een budget gebaseerd op het aantal bedden en artsen. Nu onderhandelen ze in het geliberaliseerde deel van de productie direct met verzekeraars over de prijzen. De Zorgautoriteit stelt hiervoor geen tarieven meer vast. We zijn begonnen met vrije prijsvorming bij 10 procent van de behandelingen, dat is nu 20 procent en het wordt volgend jaar opgevoerd naar maximaal 34 procent. Efficiënt werken levert dan wat op. Ziekenhuizen wisten voorheen niet eens wat een heupoperatie kostte. Ze kregen gewoon een zak met geld en als dat niet genoeg was, klopten ze bij de politiek aan. De verzekeringsmarkt is wel volledig aan de markt overgelaten. Premies zijn vrij. Ook hierbij is sprake van gereguleerde marktwerking. De overheid bepaalt immers het basispakket.”

Waarom wordt de markt voor ziekenhuisproductie niet helemaal vrijgegeven?

„Er zijn nog belangrijke belemmeringen die dit in de weg staan. De consument heeft onvoldoende instrumenten om een goede afweging te maken. Ook de verzekeraar heeft nog onvoldoende inzicht in de prijs en kwaliteit van de door het ziekenhuis te leveren diensten. Iedereen denkt wel dat sinds de liberalisering verzekeraars het nu voor het zeggen hebben, maar de onderhandelingsmacht ligt nog altijd bij de aanbieders van de zorg. De consument vertrouwt eerder zijn huisarts en de specialist dan de verzekeraar. Als de liberalisering te snel gaat, dan loop je het risico dat er ongelukken gebeuren en de prijzen uit de hand lopen omdat de verzekeraar te veel moet betalen. Er is meer transparantie nodig over de kosten die ziekenhuizen maken. Ook huisartsen moeten kritisch zijn bij doorverwijzen en niet automatisch kiezen voor de specialist in de buurt.”

Is de patiënt beter af als hij toch niet kan kiezen?

„Het moet verbeteren, zodat de patiënt in staat is zijn huisarts duidelijk te maken naar wie hij doorverwezen wil worden. En de patiënt heeft een stem gekregen via de verzekeraar, die slechte ziekenhuizen links kan laten liggen.”

Dat gebeurt nog nauwelijks. Bovendien is het imago van verzekeraars slecht.

„Ja, omdat zij vrezen dat de verzekeraar voor de laagste prijs kiest. Dat vertrouwen patiënten niet. Maar de verzekeraar wil ook goede kwaliteit inkopen, maar krijgt informatie hierover moeizaam los bij de ziekenhuizen. Verzekeraars zijn nu nog terughoudend om gericht te kiezen voor bepaalde ziekenhuizen. Ze zijn bang klanten te verliezen aan verzekeraars die ruimhartiger vergoeden. Toch maakten verzekeraars zoals Univé onlangs bekend dat ze ingrepen in België vergoeden. Patiënten worden er sneller geholpen, er zijn minder wachtlijsten en de service is beter. Daarmee zetten ze Nederlandse zorgaanbieders onder druk hun werk beter te doen.

„Tot nog toe heb ik nooit één rapport van de Inspectie voor Volksgezondheid of van patiëntenorganisaties gezien waarin gezegd wordt: hier loopt het fout, het nieuwe systeem leidt tot kaalslag in de kwaliteit. Laten we dat ook eens vaststellen. En áls een verzekeraar zo zwaar op de prijs gaat werken dat de kwaliteit in het geding komt, kunnen we ingrijpen.”

De liberalisering beoogt ook beheersing van de almaar uitdijende kosten, is daar iets van te merken?

„Ja, want de zorgaanbieders komen onder druk te staan. Als de prijs van een heupoperatie in een bepaald ziekenhuis veel duurder is dan elders, vraagt de verzekeraar om opheldering. Hij kan zeggen dat hij niet bereid is het verschil te betalen. Als er klachten zijn over een ziekenhuis kan hij zeggen: Kunt u dat uitleggen en dat binnen een jaar verhelpen?”

Uit recent onderzoek bleek dat ziekenhuizen in het geliberaliseerde deel van de zorg veel meer behandelingen verrichten. Dreigen nieuwe kostenexplosies?

„Dat is het lastigste, om goed inzicht te krijgen in de groei van de behandelingen. Waarom draaien artsen meer omzet? Willen ze enkel meer verdienen, dan is dat natuurlijk een slechte drijfveer. Maar is het omdat er meer oudere mensen komen en nieuwe technologie meer mogelijk maakt, dan profiteert de consument er juist van. De vraag naar groei blijft groeien, jaarlijks 3 procent. Ziekenhuizen willen zorg leveren, dokters ook. De overheid is het niet gelukt de kosten te beheersen. Ook het nieuwe systeem heeft voor overschrijdingen geen oplossing, maar er is wel een partij op de markt gekomen – de verzekeraar – die tegendruk levert.

„Het gaat de goede kant op. Er komt druk op de prijzen, kwaliteit staat op de agenda, de consument krijgt meer informatie. Maar we moeten nog heel veel slagen maken. Dat doen we heel voorzichtig. Bij elk stapje kijkt de Zorgautoriteit naar het belang van de consument en stelt de vraag: is dit per saldo goed? Gaat het te snel, dan moeten we soms even afremmen, tijdelijk. Teruggaan naar het oude systeem is geen optie”.