Neerslachtige Nederlanders

c.a.th. rijnders – case counting considered. psychiatric epidemiology and clinical judgement – 276 p. Universiteit van tilburg, 2 juni 2008. promotor: prof.d.r. p.p.g. Hodiamont

Dertig jaar geleden verscheen het verslag van het eerste psychiatrisch epidemiologische bevolkingsonderzoek in Nederland. ‘Van probleem tot psychiatrie’ liet zien wie op welke gebieden van het leven ( relatie, werk , school) problemen hadden, of ze daardoor behoefte aan hulp hadden en bij wie ze die hulp zochten of wilden vinden. Het ging om ongeveer 20 procent van de bevolking, maar ondanks de titel van het onderzoek kregen de problemen geen naam. Het bleven problemen, ze werden niet van een psychiatrisch etiket voorzien. Er was wel sprake van overspannenheid of lusteloosheid, maar begrippen als depressie, fobie, psychose of schizofrenie vielen niet. Dat was zeker niet toevallig en ook geen gevolg van een gebrek aan deskundigheid. Eind jaren zeventig was men erg beducht om problemen als ‘stoornissen’ of ‘ziekten’ te beschouwen. Dat zou stigmatiserend werken en bovendien onrecht doen aan het bijzondere en individuele karakter van de problemen van de patiënt, die ook trouwens ook beter maar niet zo genoemd moest worden.

Een paar jaar later veranderde het beeld dat de psychiatrie van zichzelf en haar werkgebied had zo snel en grondig, dat van een echte paradigmawisseling gesproken kan worden. Ik was erbij toen in 1980 op de jaarvergadering van de American Psychiatric Association in San Francisco het eerste exemplaar van het nieuwe Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders– in de wandeling DSM-III genaamd- werd gepresenteerd. Een dik boek waarin problemen ‘met iets’ waren veranderd in ‘stoornissen’ van iemand, die daar onder leed en dus met recht als ‘patiënt’ kon worden beschouwd. Bij iedere stoornis stond duidelijk aangegeven van welke verschijnselen de patiënt in welke mate last moest hebben en hoe lang dat al het geval moest zijn.

De DSM-III werd al snel over de hele wereld de diagnostische standaard, maar daar bleef het niet bij. Mede dankzij de DSM-III kreeg het wetenschappelijke onderzoek een enorme impuls. Dat gold zeker ook voor het epidemiologische onderzoek: hoe vaak komen nu welke psychiatrische stoornissen bij wie onder de bevolking voor en wat wordt daar aan gedaan?

In 1983 werd in Nijmegen en omgeving daar voor het eerst een groot onderzoek naar gedaan, het Regio-project, dat veertien jaar later nog eens is herhaald. Toen vond ook het eerste grote nationale en op de DSM gebaseerde bevolkingsonderzoek plaats, de Nemesis-studie, dat op dit moment herhaald wordt.

In zijn proefschrift bespreekt psychiater Cees Rijnders onder meer de verschillen in de uitkomsten van de twee Nijmeegse projecten en vergelijkt hij de Nijmeegse Regio-projecten en de Nemesis-studie methodologisch. De vragenlijsten waren anders, de wijze van interviewen was anders en de vaststelling van de aanwezigheid van een klinisch relevante diagnose gebeurde ook op een andere manier.

Welke benadering levert nu de beste resultaten, met andere woorden, laat het beste zien hoe het met de spreiding van verschillende psychische stoornissen over de Nederlandse bevolking zit?

Het is alles bij elkaar zeker geen gemakkelijke kost, maar interessant is het wel. Zo blijkt voor de regio Nijmegen tussen 1983 en 1997 een forse stijging van psychiatrische stoornissen genoteerd te moeten worden. 50 procent meer zelfs, van 8 procent naar 12 procent van de bevolking tussen 18 en 65 jaar, gemeten over een periode van een maand. Het gaat dan dus om mensen, die de symptomen van bepaalde psychiatrische ziektebeelden hebben zonder dat ze opgenomen zijn en vaak ook zonder dat ze ervoor behandeld worden. Vrouwen hebben vaker dan mannen last van psychische stoornissen en het lijkt er op dat de verbetering van de levensstandaard tussen 1983 en 1997, de hogere arbeidsparticipatie en de suburbanisatie eveneens een effect hebben op de kans om psychisch problemen te krijgen. Opvallend is dat in de regio Nijmegen in 1997 ook een effect kon worden vastgesteld van de bijna-watersnoodramp van twee jaar eerder. Psychotische stoornissen kwamen vooral in de stad Nijmegen voor en verdubbelden in de onderzoeksperiode tot bijna 4 procent. Depressies en angsten namen in de stad niet sterk toe, maar daarbuiten juist wel. Psychiatrische aandoeningen komen vaak in combinatie voor (strikt genomen zou je moeten zeggen dat een patiënt vaak combinaties van symptomen vertoont, die niet onder één noemer gebracht kunnen worden) en dat blijkt in ongeveer een kwart van de gevonden gevallen zo te zijn. Het aantal mensen met aandoeningen is dus behoorlijk wat kleiner dan het totale aantal geregistreerde aandoeningen.

Een vergelijking tussen de uitkomsten van het Nijmeegse Regio-project uit 1997 en de nationale Nemesis-studie uit hetzelfde jaar levert een opmerkelijk verschil op. Nemesis komt op een hoger percentage psychische stoornissen uit. Niet 12%, maar 16,5%, met voor Nemesis een duidelijk veel hoger cijfer voor de angststoornissen en de fobieën. Psychotische toestanden registreert Nemesis weer duidelijk minder, maar verslavingsgedrag weer duidelijk meer. Nemesis komt ook tot wat hogere comorbiditeitscijfers ( meer dan één aandoening) dan het Nijmeegse onderzoek.

De verschillen kunnen iets te maken hebben met het verschil tussen een landelijk representatief onderzoek en een onderzoek in een typisch stedelijke regio als Nijmegen. Landelijk zijn de respondenten geworven op basis van een steekproef, in Nijmegen via de registratie van huisartsen. Dat kan wat verschil maken, maar Cees Rijnders gaat er toch van uit dat de verschillen vooral veroorzaakt worden door het gebruik van verschillende typen vragenlijsten en verschillende soorten interviewers.

In het Nemesis-onderzoek is gebruik gemaakt van een bijna helemaal gestructureerde vragenlijst, die door goed getrainde ‘gewone’ interviewers afgenomen kan worden. Een computerprogramma bepaalt vervolgens of een respondent aan de criteria voor de toeschrijving van een bepaalde stoornis voldoet.

In het tweede Nijmeegse onderzoek is gebruik gemaakt van een minder gestructureerde vragenlijst en van klinisch ervaren interviewers, mensen uit de praktijk van de geestelijke gezondheidszorg dus. De resultaten zijn volgens het onderzoek van Rijnders in het laatste geval beter in de zin van geldiger: de kans is groter dat een ‘echte’ patiënt wordt geïdentificeerd. Tegelijkertijd ziet hij ook wel de nadelen: klinische interviewers zijn duur en niet gemakkelijk te krijgen en hun interviews duren gemiddeld ook langer.

Vergeleken met dertig jaar geleden is het inzicht in het voorkomen van psychische stoornissen onder de bevolking enorm toegenomen. Eerst het Nijmeegse en later het Nemesis-onderzoek leken op dat gebied een duidelijk en redelijk eenduidig beeld op te leveren. Het blijkt toch allemaal weer ingewikkelder te zijn. Misschien werpt het tweede Nemesis-onderzoek in 2009 weer een nieuw en hopelijk ook helder licht op de zaak.

Meer over depressies op pagina 39: ‘Kop op, er is een pil voor’