Kop op, er is een pil voor

Psycholoog en filosoof Trudy Dehue schreef een boek over onze neiging om alle vormen van neerslachtigheid als een ziekte te bestempelen.

Marjan Slob

illustratie Frank Dam Dam, Frank

Het is een puzzel voor de wetenschap: vanwaar toch die enorme toename van het aantal depressieve mensen? Vorig jaar schreven huisartsen en psychiaters 6,3 miljoen recepten voor antidepressiva uit. Dat is meer dan een verdubbeling ten opzichte van tien jaar geleden. Inmiddels hebben één miljoen Nederlanders wel eens zo’n pil geslikt tegen somberheid of angst, en verreweg de meesten van hen gaan naar de dokter voor een herhalingsrecept.

Te oordelen naar deze cijfers is depressie een volksziekte geworden, of een ‘epidemie’, zoals de Groningse hoogleraar wetenschapstheorie en wetenschapsgeschiedenis Trudy Dehue zegt. Waarom, en waarom nu?

De meest gangbare verklaring in de psychiatrie luidt dat er vroeger ook al heel veel mensen depressief waren, maar dat die zee aan somberte destijds onzichtbaar bleef, omdat mensen zichzelf niet depressief noemden. Nu doen ze dat wel en daar hebben ze een goede reden voor: ze krijgen daarmee toegang tot effectieve behandelingen. Sinds medicijnen zoals Prozac en Seroxat in de vroege jaren negentig op de markt kwamen, heeft het zin om je depressie te erkennen en sinds die tijd zie je de gebruikerscijfers dan ook snel stijgen.

Om die redenering te ondersteunen, verdiepen hedendaagse psychiaters zich graag in biografieën van neerslachtige mensen uit het verre verleden. “Deze persoon leed in feite aan depressie”, concluderen ze dan. Dehue heeft daar bezwaren tegen: “Je kunt niet zomaar zeggen dat ‘depressiviteit’ een eeuwenoud probleem is waar eindelijk een soort medische verklaring voor is gevonden. Dan vergeet je dat een bepaalde diagnose, zoals depressie, niet alleen verwijst naar een rijtje symptomen, maar altijd verknoopt is met een bepaalde praktijk. Vroeger waren mensen niet depressief, maar eventueel melancholisch – en melancholie had hele andere sociale én lichamelijke betekenissen dan een depressie nu.” Zo kon melancholie in de zeventiende eeuw verwijzen naar psychische klachten, zoals angsten en wanen, maar ook naar een gebrekkig denkvermogen, of – vreemd genoeg – juist naar het mannelijk genie. Een goede behandelaar van melancholie schreef niet alleen medicijnen voor, maar had ook een zekere handigheid in het uitdrijven van de duivel.

Pas halverwege de negentiende eeuw dook het woord ‘depressie’ op in de medische handboeken. Aanvankelijk in een puur fysieke betekenis: het verwees naar een verminderde druk in het vaatstelsel. Medici uit die tijd signaleerden dat hartproblemen vaak samengaan met neerslachtigheid, maar zagen daarin geen aanleiding om van die somberheid een aparte ziekte te maken. Dehue: “Zij dachten: als je ziek bent, verlies je levenslust en raak je gedeprimeerd. Pas later is depressie de naam van een op zichzelf staande ‘ziekte’ geworden.”

Dehue realiseert zich dat sommige depressieve mensen intens lijden en het bestaan niet aankunnen. Maar ze is geïnteresseerd in de vraag waarom we alle vormen van somberheid tegenwoordig als een ziekte beschouwen. Dat het leven af en toe tot somberte stemt, is immers weinig opzienbarend. “In de Anatomy of Melancholy uit 1621 schrijft Robert Burton al zo mooi: ‘as ivory doth an oak, these miseries encompass our life’. Ofwel: ellende hoort bij het leven. Het getuigt soms van realiteitszin om somber te zijn. Lijden omvat ook het besef dat andere mensen veel lijden. Wat zullen we daar dan als opgewekte idioten doorheen banjeren?”

Bedoelt u dat we ons massaal laten behandelen voor depressie, omdat we niet meer onder ogen willen zien dat het leven zwarte kanten heeft?

Trudy Dehue: “Nee, dat bedoel ik niet. Ik voel niet de behoefte om mensen toe te schreeuwen: ‘accepteer nu eens dat leven lijden is’. Dat is ook niet nodig. Mensen accepteren namelijk best dat ze zich niet altijd vrolijk voelen. Therapeuten, maar ook de reclames voor antidepressiva van farmaceutische bedrijven, hebben trouwens nooit geluk beloofd. De beloften zijn anders. Sinds de jaren negentig heet het: ‘Neem je verantwoordelijkheid, maak gebruik van onze diensten en je gaat beter functioneren’. Dat past bij de stelregel van deze tijd dat je opgewekt en ondernemend in het leven hoort te staan. Spontane en actieve persoonlijkheden varen wel bij zo’n aansporing, maar die pakt schadelijk uit voor de meer bedachtzamen onder ons. Zij kunnen zich in zo’n ideologisch klimaat al snel als abnormaal, als ziek gaan beschouwen.”

Pikant als je bedenkt dat de antidepressiva die in de jaren negentig zo sterk opkwamen blijkens dierexperimenten vooral een activerende werking hebben. De pillen maken vermoedelijk niet zozeer vrolijker als wel actiever. Toen we bedrijvigheid in de jaren negentig gingen associëren met gezondheid, begonnen passieve mensen ons sterk te verontrusten. Een pil kon die ‘lusteloosheid’ nu aanpakken. Dehue: “Zo heeft ‘depressie’ er in de jaren negentig sluipenderwijs een nieuwe betekenis bij gekregen: die van een tekort aan ondernemingslust.”

De laatste jaren beloven pillenfabrikanten en andere hulpverleners volgens Dehue nog iets extra’s, namelijk: ‘Door ons product ga je jezelf overtreffen’. Die boodschap valt in goede aarde, want mensen zijn op dit moment ongelofelijk aan zichzelf aan het werken, zowel uiterlijk als innerlijk. De normen liggen enorm hoog. We streven massaal naar verbetering van onze toestand.

“Ik weet niet of dat slecht is, dat is een discussie apart. Wat ik wel weet, is dat we ons historisch bezien uitzonderlijk verantwoordelijk voelen voor ons lot. We voelen een plicht om ervoor te zorgen dat het goed met ons gaat. Iedereen moet aan zijn stemming werken – er zijn immers manieren voorhanden waarmee je wat aan je conditie kunt doen, dus wie ben jij om jezelf niet aan te pakken. Dan weiger je in feite om energiek je steentje bij te dragen.

“Ik denk dat een groot deel van de mensen die weinig actief en ondernemend zijn en niet zoveel succes boeken, heeft geleerd om te zeggen dat ze depressief zijn. Begrijp me goed: ik betwijfel hun pijn niet, maar stel vragen bij de manier waarop wij die pijn duiden. We zeggen: ‘ga jij eens met de dokter praten en aan jezelf werken’. En het tragische is dat die mensen vervolgens moeten lezen dat de medicijnen hen eigenlijk nauwelijks kunnen helpen.”

Pardon?

“Laatst meldde onder meer deze krant dat het leeuwendeel van de antidepressiva niet of nauwelijks beter werkt dan een placebo (‘Depressiepil in een dip’, 15 maart 2008) en dat huisartsen en psychiaters dat eigenlijk allang weten. Dus mensen bij wie de overtuiging heeft postgevat dat ze een probleem hebben waarmee ze naar de dokter moeten, krijgen nu ineens te horen dat hij hen al jaren met een placebo met bijwerkingen naar huis stuurt. Dat is hard! Ik vind dat mensen daarmee verschrikkelijk in de steek gelaten worden.”

Voor Dehue komt die ‘ontmaskering’ van antidepressiva niet onverwacht. “De huidige biologische verklaringen voor psychische aandoeningen zijn veel minder sterk dan de media suggereren. In het laboratorium en in wetenschappelijke artikelen heerst nog volop onzekerheid over de biologie van de depressie. Sterker: voor geen enkele van de driehonderd stoornissen beschreven in de DSM, het diagnostische handboek van de psychiatrie, is tot nu toe een duidelijke biologische oorzaak aangetoond.”

Fysiologie zal er volgens Dehue zeker toe doen. Mensen zijn vrolijker als de zon schijnt, te weinig suiker in je bloed maakt ongelukkig. Maar stel nu, zegt ze, dat straks onomstotelijk vast komt te staan dat sommige vormen van depressie een duidelijk biologische oorzaak hebben. Dan volgt daaruit nog steeds niet automatisch dat het om een ziekte gaat. Immers: er zijn ook biologische verklaringen te geven voor rood haar of agressief gedrag. Maar alleen op grond daarvan noemen we roodharigen of agressievelingen nog niet ziek. Het vraagt, volgens Dehue, altijd een maatschappelijke beslissing om een kenmerk als een ziekte te zien.

Zelf komt ze er op uit dat we het woord ‘ziekte’ gebruiken voor kenmerken die wij ongewenst vinden en waarvan we vinden dat de geneeskunde ze moet verhelpen, in plaats van bijvoorbeeld justitie of de kerk. Je bent dus ziek als je onwenselijke kenmerken hebt die de dokter moet repareren. En in de jaren negentig is het sluipenderwijs steeds gewoner geworden om passiviteit als een variant van depressie te beschouwen, als een ziekte dus. Dehue wil maar zeggen: het zal best dat stemming en gedrag een biologische component hebben, maar dat is simpelweg niet relevant als je wilt begrijpen waarom zoveel mensen zich nu depressief noemen. Daarvoor moet je eerder onderzoeken wat de maatschappelijke zorg is die zo’n medisch etiket nu opportuun maakt.

Volgens u hangt het van maatschappelijke factoren af of we iets een ziekte noemen. Denkt u dan bij elke medische term: ‘daar heb je weer zo’n sociaal construct’?

Dehue lacht. “Ik ontken niet dat er zoiets is als de harde werkelijkheid. Maar het feit dat iets werkelijk bestaat, dicteert nog niet hoe we er mee om moeten gaan. Mij interesseren onze motieven om alle vormen van depressie als een ziekte te willen zien. Ter vergelijking: we kunnen ons best doen om onomstotelijk aan te tonen dat homoseksualiteit een biologisch fundament heeft. Maar waarom zouden we? Sommige culturen vinden het niet nodig om een woord voor homoseksualiteit te hebben. Die denken kennelijk: ‘je gaat je gang maar’. Wij willen een label. Dat is niet per se slecht, daar kan ook een bepaalde zorg achter zitten – het kan een teken van gevoeligheid en beschaving zijn om het oog te richten op een bepaalde groep mensen. Maar dat is een beslissing, niet iets wat de realiteit afdwingt. En zo’n beslissing kan aan herziening toe zijn. Wat ik bedoel te zeggen: die psychiatrische labels verwijzen wellicht naar een biologisch fenomeen, maar daarmee zijn die labels zelf nog geen biologisch feit.”

Labels gaan echter snel een eigen leven leiden. Dehue beschrijft in haar boek hoe het team van Robert Spitzer in de jaren 1970 de DSM herzag. Doel was om tot een duidelijke clustering van psychiatrische symptomen te komen en elk cluster te voorzien van een aparte naam. Met vooruitziende blik betoogde Spitzer dat verzekeraars moeilijk zouden gaan doen over de vergoeding van psychiatrische behandelingen als psychiaters geen duidelijke en uniforme diagnoses konden stellen. Andere teamleden vreesden toen al dat die naamgeving een ‘verdinglijking’ van de symptomen in de hand zou werken: wat niet meer is dan een label voor een bepaald groepje verschijnselen, zou in de praktijk gezien worden als de oorzaak van problemen.

Ook zij hebben volgens Dehue gelijk gekregen. “Neem ADHD. In feite zegt de DSM niet meer of minder dan: we spreken af het woord ADHD te gebruiken als een kind zich slecht kan concentreren of druk is en nog een bepaald aantal andere welomschreven symptomen vertoont. Maar in de praktijk wordt ADHD gezien als de oorzaak van het ongewenste gedrag. Op het schoolplein zeggen ouders over Pietje: 'Hij is druk, wánt hij heeft ADHD'. Alsof er zoiets is als ADHD dat kinderen druk maakt. Zo spreekt men nu ook over depressie als de oorzaak van lusteloosheid, als een ziekte waarvoor een gebrek aan een bepaald stofje in de hersenen verantwoordelijk zou zijn. En zo’n manier van denken werkt een materiële oplossing in de hand. Want wat is er dan logischer dan zo’n stofje aan te vullen? Terwijl die gedachtegang even deugdelijk is als de volgende: ‘alcohol maakt spraakzaam, dus verlegen mensen hebben te weinig alcohol in hun brein’.”

De Depressie-epidemie; over de plicht het lot in eigen hand te nemen, verscheen onlangs bij uitgeverij Augustus. Prijs € 24,90.Meer over depressie in de rubriek van Paul Schnabel op pagina 38