Zwangeren, let op uw bloeddruk

Zwangere vrouwen die aan zwangerschapsvergiftiging zijn gestorven, kregen bijna nooit een optimale behandeling tegen hoge bloeddruk, blijkt uit onderzoek.

Uit de hand gelopen hoge bloeddruk is de belangrijkste oorzaak van sterfte onder zwangere vrouwen in Nederland. De sterfte is de laatste jaren gestegen: van 2,7 doden per 100.000 levendgeborenen in 1983-1992 naar 4,0 in 1993-2002. Met pakweg 200.000 baby’s per jaar is dat een stijging van 5 naar 8 doden. Ter vergelijking: in Groot-Brittannië is de sterfte 0,7 per 100.000 geboorten.

De vraag is dus of er iets aan de Nederlandse zorg en behandeling kan verbeteren. Daarom hebben onderzoekers de medische dossiers van 27 door hoge bloeddruk overleden zwangeren bestudeerd. De zorg bleek in 96 procent van de gevallen niet optimaal. Bij tweederde van de vrouwen had de zorg op meer dan vijf punten beter gekund (British Journal of Obstetrics and Gynaecology, mei).

Eric Steegers, hoogleraar verloskunde in het Erasmus MC in Rotterdam en een van de onderzoekers, benadrukt dat dat niet betekent dat de dood van deze vrouwen per definitie voorkomen had kunnen worden. „Daarvoor is het verloop van de ziekte te onvoorspelbaar. Wél weten we nu welke factoren hebben bijgedragen aan de dood van deze vrouwen en hoe we de zorg kunnen verbeteren.”

Het bleek niet te gaan om gemakkelijk te voorkomen missers, maar vooral om verkeerde inschattingen van de ernst van de aandoening. Hoge bloeddruk kan namelijk leiden tot pre-eclampsie, in de volksmond zwangerschapsvergiftiging. Bij deze ziekte wordt de binnenbekleding van bloedvaten in het hele lichaam aangedaan. Zo raken de bloedvaten in de nieren beschadigd, waardoor de vrouw eiwit uitplast. Pre-eclampsie kan overgaan in echte eclampsie met epileptische aanvallen. Ook kan het HELLP-syndroom ontstaan met leverproblemen en ontregeling van de bloedstolling. Dat geeft, samen met hoge bloeddruk, hoge kans op dodelijke bloedingen in bijvoorbeeld de hersenen.

Steegers: „De oorzaak van pre-eclampsie is niet bekend, we kunnen alleen de symptomen bestrijden. Bij een deel van de zwangeren zorgen bloeddrukverlagende middelen voor minder complicaties. Een ander deel ontwikkelt snel ernstige klachten. Een gezonde zwangere kan binnen twee dagen op de intensive care liggen. Juist omdat de ernst van de ziekte zo moeilijk is in te schatten, is het cruciaal de aandoening tijdig te herkennen en de patiënt meteen naar het ziekenhuis te sturen.”

Daar ging het in veel gevallen al mis. Bij 41 procent van de vrouwen had de verloskundige niet gecontroleerd of er eiwit in de urine zat. Steegers: „Het is niet effectief om routinematig bij elke zwangere op eiwit te controleren, maar dit ging om vrouwen met een hoge bloeddruk of andere klachten.” Daarnaast was 81 procent van de vrouwen niet voorgelicht over de symptomen van pre-eclampsie. Steegers: „Vrouwen herkennen sterke hoofdpijn of pijn hoog in de buik niet als alarmsignalen. Daar ligt een duidelijke taak voor ons als verloskundigen en gynaecologen. Zeker als het zwangeren van buitenlandse afkomst betreft.”

Van de gestorven vrouwen bleek namelijk 37 procent migrant, afkomstig uit voornamelijk Afrika ten zuiden van de Sahara. Steegers: „De sterfte onder die groep zwangeren is drie keer zo hoog als bij autochtonen. Ze zijn misschien genetisch vatbaarder voor pre-eclampsie en hebben vaak een taalprobleem.” Een van de migrantenvrouwen stierf zelfs thuis.

Eenmaal in het ziekenhuis werden bij ruim 40 procent van de vrouwen niet de juiste aanvullende diagnostische tests gedaan, zoals bloedonderzoek naar nier- en leverfunctie en bloedstolling. Voornamelijk daardoor werd bij driekwart van alle vrouwen de situatie ingeschat als lichte pre-eclampsie, terwijl de situatie als ernstige pre-eclampsie beoordeeld en behandeld had moeten worden. Bij 85 procent van de vrouwen werd een ernstig verhoogde bloeddruk niet op tijd of niet krachtig genoeg behandeld. En bij 67 procent werd niet op tijd magnesiumsulfaat gegeven, een middel om epileptische aanvallen en daarmee zwellingen of bloedingen in de hersenen te voorkomen.

Steegers: „We zijn voorzichtig met bloeddrukverlagers, omdat een te lage bloeddruk het kind in nood brengt. En te veel magnesiumsulfaat kan nadelig uitwerken bij de moeder. Kennelijk zijn we soms té voorzichtig.”

Tot slot werd het kind in 44 procent van de gevallen niet op tijd gehaald om de moeder te redden. Steegers: „Ernstige pre-eclampsie is alleen te behandelen door het kind geboren te laten worden. Dat geeft een dilemma als de vrouw tussen de 24 en 34 weken zwanger is. Je wilt het kind zo lang mogelijk in de buik laten zitten, maar de moeder geen hoge risico’s laten lopen. Na 34 weken zijn de kansen van het kind dermate goed, dat er geen reden meer is om bij een ernstig zieke moeder een spontane geboorte af te wachten.” In het onderzoek bleek dat 70 procent van de moeders gestorven was na de 34ste week zwangerschap. Steegers: „In Engeland beslissen ze eerder om het kind geboren te laten worden. Misschien moeten wij dat ook vaker doen.”