Horzels zijn welkom, mits ze honderd kilo wegen

Er staat een monsterfusie in de zorgsector op stapel tussen drie organisaties die ook nu al niet tot de kleinste op hun gebied behoren.

Als het doorgaat, ontstaat er een moloch met 38.000 medewerkers en anderhalf miljard euro omzet. Het gaat om de Stichting Philadelphia Zorg die zich bezighoudt met gehandicapten, de Evean Groep die zich nu al ‘zorgconcern’ noemt en de woningbouwcorporatie Woonzorg Nederland. Die moeten samen de combinatie Espria gaan vormen. De politiek is bang dat dit soort schaalvergroting leidt tot meer bureaucratie en minder zorg.

De Raad voor de Volksgezondheid en Zorg RVZ heeft zich in de discussie gemengd met een advies ‘Schaal en Zorg’, waarvan pers en politiek in een gejaagde sfeer vooral de conclusies overnamen dat schaalgrootte en zorgkwaliteit niet strijdig zijn en dat het niet nodig is dat de minister zich bemoeit met fusies. Schaalgrootte is soms bevorderlijk voor de kwaliteit van de zorg, stelt de RVZ. Neem nou baarmoederhalskanker: de genezingskansen zijn veel groter in een gespecialiseerd ziekenhuis met ingewikkelde apparatuur en een complexe organisatie, want de behandeling van ziekten gaat tegenwoordig over veel disciplines heen en die heb je in kleinere algemene ziekenhuizen niet.

Waar kennelijk even niemand op let, is dat de RVZ de hele zorgsector over een heel grote kam scheert. Want we hebben het bij de Espria-fusie helemaal niet over ingewikkelde apparatuur of behandelwijzen waarvoor complexe organisaties en dus schaalgrootte nodig zijn. Het gaat daar om persoonlijke en praktische hulp van mens tot mens.

Grootschaligheid is duur, daarom moet je kleinschalige dingen niet grootschalig aanpakken. Zo is AkzoNobel groot in verf, maar ze doen niet in schildersbedrijven. Daar is het midden- en kleinbedrijf beter en vooral efficiënter in. Zo zijn Philips en het installatiebedrijf allebei elektrotechnische industrie, maar hun schaalverschillen zijn enorm. Philips zou er nooit in slagen bij mij kostenconcurrerend een armatuurtje op te hangen en mijn installateur kan geen CT-scanners ontwikkelen en bouwen. Het is de denk- of redeneerfout van het RVZ-rapport dat organisaties waar je hetzelfde sectorlabel op kunt plakken, ook dezelfde schaalkenmerken hebben. Nucleaire geneeskunde is zorg waarvoor je een grootschalige organisatie nodig hebt. Daar moet je niet uit afleiden dat de zorg van billen wassen ook bij grootschaligheid gebaat is, want dat is niet zo.

Het RVZ-rapport vindt dat zorginstellingen zelf moeten beslissen over schaalgrootte, waarbij de markt verkeerde schaalbeslissingen moet afstraffen. Dat is mooi gezegd en in theorie juist, behalve dat er op de markt geen afstraffers rondlopen. De afstraffers van grootschaligheid zijn altijd de kleintjes, de uitdagers met een slim idee of een beter product of een efficiëntere organisatie. Het is de horzel die de buffel klein krijgt. Groten dagen groten niet uit, die ontwikkelen samen een manier om het gezellig te houden. Die zoeken naar een stilzwijgende marktverdeling en behoud van de status quo. Als de markt moet kunnen afstraffen, moet de marktmeester horzels toelaten en even niet luisteren naar het gekerm van zijn huidige kraamhouders.

Maar horzels mogen er niet in; dus wordt er niet afgestraft, en dus is er maar één bewegingsrichting, namelijk naar steeds groter. Staat er dan ergens een horzelverbod? Nee, niet met zoveel woorden, maar de marktmeester en de kraamhouders hebben het zo geregeld dat horzels alleen welkom zijn als ze ten minste honderd kilo wegen. Want om iets te mogen doen in de zorgsector moet je aan zoveel vereisten voldoen dat een beetje ondernemer zich omkeert en aan iets anders begint. Een schildersbedrijf of zo.

In de Volkskrant stond vorige week het verhaal van Harm. Harm is de intussen ruim vijftigjarige verstandelijk gehandicapte broer van socioloog Ben Fruytier. Harms eerste zorginstelling was bij ‘tante To en tante Tiny’, die zes zulke jongens in huis hadden en daarvoor geld kregen van hun families. Harm zit intussen lang en breed bij een grootschalige professionele zorginstelling, misschien wel Philadelphia of Evean. ‘Harm was bij tante To niet beter af’, staat er boven het verhaal. Waar het mij om gaat, is dat Harm bij tante To waarschijnlijk evenmin slechter af was en dat het er in ieder geval persoonlijker, efficiënter en goedkoper was. Tante To en tante Tiny zijn intussen allang dood en van de markt gedrukt, want hoe hadden ze moeten overleven in de jungle van AWBZ-financieringsstromen, van kwaliteits- en certificeringseisen van het ministerie, van rapportages en protocollen?

Het is niet de schuld van het management, het komt door de modernisering, is de conclusie van Harms broer. Dat is te flauw, te machteloos, want aan ‘de modernisering’ zitten geen handvatten, daar kun je niets aan doen. Het komt door de marktmeester, zijn marktkraamhouders en hun grootschaligheidsdenken. Dat is ze niet kwalijk te nemen, ze kunnen niet anders, want ze hebben nooit anders geleerd.

Risico’s moeten vermeden en ingedamd worden, en als er iets fout loopt, moet je toch ten minste een afdeling Externe Relaties hebben om er een ‘spin’ aan te geven. Die hadden tante To en tante Tiny niet, dat was ondenkbaar en veel te duur.

Ten minste een deel van de zorg, die van mens tot mens, is van nature kleinschalig. Dat er in deze deelsector toch grote, complexe conglomeraten zijn ontstaan en kunnen overleven, komt doordat er kunstmatige complexiteit overheen gegooid is. Die komt niet voort uit de aard van het werk, maar alleen uit de eisen die anderen zijn gaan stellen aan dingen als certificering, procesbeheersing en verantwoording.

Dat heeft de kleintjes het leven onmogelijk gemaakt en de grote vrij spel gegeven. Afstraffen is er niet meer bij. De horzels zijn dood gespoten, de buffels worden groter en dikker.

Het komt dus niet door de modernisering, het komt door het grootschaligheidsdenken zelf. Dat heeft zich genesteld in ministeries, zorgverzekeraars, toezichthouders, en patiëntenkoepels.

Allemaal zitten ze in kostbare overlegcircuits, met de oprechte bedoeling het goed te doen voor de patiënt en het land.

Maar het zijn en blijven buffels, die zich niet kunnen voorstellen dat het ook mogelijk is te leven als je één gram weegt.