Duur, niet goed

Veel dokters die het nieuwe cholesterolverlagende middel ezetimide voorschreven, zullen de afgelopen maand een ongemakkelijk gevoel hebben gekregen. Ezetimide werkt namelijk niet. Het ongenoegen daarover klonk op 30 maart jongstleden op het congres van de American Academy of Cardiology. Meteen nadat daar de Nederlandse hoogleraar John Kastelein de uitkomst van een vergelijkend onderzoek tussen cholesterolverlager simvastatine en de combinatie ezetimide plus simvastatine had gepresenteerd (uitkomst: geen duidelijk verschil), kreeg Harlan Krumholz het woord. Hij is hoogleraar epidemiologie en volksgezondheid aan Yale University. Hij zei: ‘U heeft zojuist kennisgenomen van de negatieve uitkomsten van een onderzoek die de medische praktijk moet veranderen, vooral door de manier waarop we in dit land ezetimide hebben voorgeschreven.’ Krumholz’ uitspraak stond deze week in een nieuwsbericht in het Journal of the American Medical Association. Krumholz schreef de populariteit van ezetimide toe aan agressieve marketingtechnieken. Die kennelijk slaagden, want 15% van de mensen met hypercholesteremie slikken ezetimide in de VS, ondanks de afwezigheid van onderzoeken die het nut van de stof aantoonden.

Het cholesterolverlagende middel ezetimide (merknaam Ezetrol, van MSD) kwam in 2003 ook op de Nederlandse markt en kende een stormachtige omzetontwikkeling. De databank van de Nederlandse verzekeraars (GIP) telde 2770 patiënten die in 2003 ezetimide gebruikten, om in groeistappen van ruim 10.000 per jaar op 46.000 in 2006 uit te komen. Cijfers voor 2007 zijn er nog niet.

Internationaal maakt vooral een combinatiepil furore: Inegy is de merknaam in Nederland. In de VS is het Vytorin. Er zit een ezetimide en simvastatine in. Simvastatine is een traditionele cholesterolverlager die inmiddels uit patent en goedkoop is. De combinatiepil is weer een duur patentmedicijn.

Ezetrol en Inegy/Vytorin zijn op de markt toegelaten, omdat de ezetimidebevattende medicijnen het ‘slechte’ LDL-cholesterol verder verlagen dan de statines alleen. Onbekend was op moment van registratie of de nieuwe medicatie ook hartaanvallen en hartdoden voorkomt. Het onderzoek waarvan Kastelein de eerste auteur was (gepubliceerd in The New England Journal of Medicine van 3 april) was het eerste onderzoek met een biologisch eindpunt: de aderverkalking in de halsslagader. Daarin was geen verschil te zien tussen ezetimide plus simvastatine en simvastatine alleen.

Het onderzoek naar aantallen hartaanvallen en hartdoden is bezig en duurt tot 2012. Op het medicatieschema van dat onderzoek is intussen veel kritiek. De vraag waar artsen in de praktijk mee zitten is wat ze moeten doen bij patiënten die onvoldoende op een gewone dosis statinen reageren. De traditionele statinen zijn effectieve, veilige en levensreddende medicijnen. Als het effect onvoldoende is, kan de dokter dan beter de dosis van statinen verhogen? Of is het verstandiger ezetimide met een statine te combineren?

In het onderzoek dat bezig is wordt echter een matig hoge dosis van 40 milligram simvastatine vergeleken met de combinatie van 40 milligram plus 10 milligram ezetimide. Harvardmedicus Jerry Avorn zegt deze week in de JAMA dat die opzet de vraag uit de praktijk niet beantwoord. Hij vindt het een ‘bespottelijke’ situatie dat er pas acht jaar na de markttoelating, en nadat miljoenen mensen ezetimide kregen en er miljarden dollars aan zijn uitgegeven, enige informatie komt over de werking van die pil.