Geluk en lef voorkwamen ramp Twents ziekenhuis

Twee jaar geleden overleed een patiënte van het Twenteborg Ziekenhuis bij een brand. Het gebrekkige veiligheidsbeleid had tot meer doden kunnen leiden.

Meteen nadat ze gele steekvlammen zag, vluchtte een operatieassistente van het Twenteborg Ziekenhuis in Almelo naar de gang en riep: brand! Ze zag dat een anesthesiemedewerkster het brandglas stuksloeg en de brandslang greep. Toen opeens realiseerde ze zich dat er nog een patiënte op de operatietafel lag. Ze liep terug om haar te redden.

Het personeel van het ziekenhuis in Almelo oefende geen brandevacuaties. Toeval en moed van medewerkers redden op 28 september 2006 tientallen levens, zegt de Inspectie voor de Gezondheidszorg in een onderzoek dat vandaag verscheen.

Nadat de operatieassistente zich voor een reddingspoging had omgedraaid, werd ze overvallen door rook. Ze kon de patiënte niet meer zien en liep overstuur de gang op. Een andere operatieassistente ging wél. Zij probeerde de operatietafel weg te rijden. Ze kreeg oogcontact met de patiënte en naderde haar tot op een halve meter. Maar ook zij deinsde terug. Rook en hitte dwongen haar de kamer te verlaten. Kort daarna overleed de patiënte.

De ramp had groter kunnen zijn als een derde operatieassistente de branddeuren niet had gesloten. En dichthield, want medewerkers raakten in paniek en wilden deze deuren weer openen om de patiënte te redden. Deze operatieassistente wist te voorkomen dat het vuur oversloeg naar acht operatiekamers. Daar waren tientallen mensen, schat inspecteur-generaal Gerrit van der Wal.

Hij is hard over het veiligheidsbeleid van de raad van bestuur van het Twenteborg. Het ziekenhuis heeft niet opgemerkt dat er veel achterstallig onderhoud was aan anesthesieapparaten. De kans op brand was „onverantwoord groot”, vindt de inspectie. De technische dienst van het ziekenhuis heeft bovendien op eigen houtje vertakkingen gemaakt aan apparatuur, om meer operatietafels van zuurstofslangen te voorzien.

Volgens de inspectie was de bedrijfscultuur onvoldoende gericht op veiligheid. De brand ontstond nadat een zuurstofslang was stukgeschuurd door een braam in een extra aansluiting, of doordat die slangen gingen lekken. Volgens de inspectie is er in beide gevallen sprake van „inadequaat” beheer van apparatuur.

Een belangrijke oorzaak voor de geringe aandacht van ziekenhuizen voor veiligheid is de focus op zorg, zegt Van der Wal. „De veiligheid komt daarna pas. Het bestuur van het Twenteborg had er misschien ook geen idee van.” Wat volgens hem meespeelde, is dat de raad van bestuur kort voor de brand bezig was met een fusie.

Ook de leverancier van de anesthesieapparatuur treft blaam, zegt het rapport. Dit bedrijf, Dräger, installeerde de apparatuur in 1985, maar verving na de voorgeschreven twaalf jaar de zuurstofslangen niet. Om geld te besparen, stelt Van der Wal. Toen het Twenteborg in 2002 het onderhoudscontract met Dräger beëindigde, vertelde het bedrijf niet dat de slangen al achttien jaar oud zijn. Het weigerde informatie te geven over verder onderhoud van apparatuur. De slangen zaten er tot aan de brand.

De technische dienst van het Twenteborg bedacht zelf een vaag onderhoudsprogramma voor de apparatuur. De onderhoudsmonteur pleegde ook geen overleg met Dräger toen hij in 2004 een extra afnamepunt voor de zuurstofperslucht maakte. Dat gebeurde met slangklemmen die „tamelijk scherp uitstekende delen” hadden, zegt de inspectie. Ook bij andere anesthesieapparaten werden extra leidingen gemonteerd.

Na de conclusies van een eigen onderzoekscommissie trad vorig jaar al de raad van toezicht af. De raad van bestuur bleef, omdat die kort voor de brand was vervangen. Het Openbaar Ministerie vervolgt het ziekenhuis niet, omdat ze geen direct verband kon aantonen tussen de oorzaak van de brand en de dood van de patiënte. Het Twenteborg heeft een onbekend schadebedrag betaald aan nabestaanden.

Heeft het Twenteborg geleerd van de tragedie? Van der Wal twijfelt. Iedereen van de technische dienst werkt er nog. Ook constateert de inspectie anderhalf jaar na de brand nog veel tekortkomingen. En twee maanden geleden klonk wéér het brandalarm in het Twenteborg, door een vastgelopen V-snaar in de luchtkoelinstallatie.

Toen hoorde Van der Wal zichzelf zeggen: „Tjonge, opnieuw Almelo? Wel vreemd.” Hij heeft er nu genoeg van. Uiterlijk in juli moet de veiligheid in het Twenteborg goed zijn. Zo niet, dan gelast de inspectie om afdelingen te sluiten.