Thuis moet alles anders

Het geloof in gezinstherapie groeit nu het afzonderen van probleemjongeren weinig soelaas blijkt te bieden. Een Amerikaanse therapie is in Nederland in opmars.

MST-therapeut Peter Peeters met Gabriel. Gabriels moeder moest opnieuw met hem leren om gaan Foto Merlin Daleman Nederland, Wijk en Aalburg, 26-03-08 Peter Peters MST (MultiSystemic Therapy) met Gabriel. © Foto Merlin Daleman Daleman, Merlin

Als het niet gaat zoals hij wil, dan flipt hij. Zijn moeder heeft het zo vaak meegemaakt. Gabriel sloot haar buiten, jatte haar pinpas, bedreigde haar met een mes.

Op de kleuterschool van het Brabantse Aalburg liep hij al weg. Nu is Gabriel een wiebelkind van vijftien. Hij friemelt continu aan zijn sleutelbos en schuift elke paar minuten een pakje sigaretten in en uit zijn broekzak. Hij is van elf verschillende scholen geschopt.

Hij heeft ‘PDD-NOS’, luidde de diagnose van de artsen. Dat staat voor Pervasive Developmental Disorder Not Otherwise Specified, een aan autisme verwante contactstoornis. „Naar de jeugdgevangenis”, luidde het oordeel van de rechter, nadat Gabriel begin vorig jaar een bouwkeet in brand had gestoken.

Zes weken zat hij in de cel. Hij mocht van de rechter pas naar huis als hij een nieuwe, uit Amerika overgewaaide therapie zou volgen, de zogeheten Multi Systeem Therapie of MST. Die is speciaal ontwikkeld voor jongeren tussen de 12 en 18 jaar die door ernstig asociaal gedrag in een justitiële jeugdinrichting zitten of dreigen te komen.

Zou het helpen? In de loop der jaren zijn er tientallen hulpverleners bij Gabriel langs geweest, zonder veel resultaat. Het is het oude liedje van veel verschillende instanties die allemaal langs elkaar heen werken. De Tweede Kamer is sceptisch over al die projecten en therapieën om probleemjongeren weer in het gareel te krijgen.

Onlangs had het parlement een spoeddebat met de ministers Hirsch Ballin (Justitie, CDA) en Rouvoet (Jeugd en Gezin, ChristenUnie) over de zinloosheid van veel hulpverleningsprogramma’s. Die kosten een hoop geld en de effectiviteit is vaak niet bewezen. De oppositie wil daarom dat het kabinet de subsidies stopzet, tenzij de hulp ook daadwerkelijk iets uithaalt.

Bewezen effectiviteit, dat is waar het om draait. En juist op dit punt is de MST-therapie uit de Verenigde Staten een witte raaf in therapieënland. De Erkenningscommissie Gedragsinterventies Justitie, een speciale commissie van onpartijdige wetenschappers en Nederlandse praktijkdeskundigen die de effectiviteit van programma’s voor ontspoorde kinderen beoordeelt, heeft MST een voorlopige erkenning geven. Zeventig procent van de jongeren die in Amerika de therapie onderging, was na vijf jaar niet weer in de problemen gekomen.

Dat is een groot verschil met de situatie in Nederland. Hier kijkt bijna niemand vreemd op als zeventig procent wél weer de mist in gaat na een verblijf in een Justitiële Jeugdinrichting of zelfs na intensieve behandeling in een heropvoedingsinstelling als Glenn Mills, die jongeren via groepsdruk op het rechte pad probeert te krijgen.

Het succes zou vooral te danken zijn aan de focus op de omgeving van het kind. „Wij richten ons niet zozeer op de jongere, maar op het gezin, de vrienden, de school en het werk”, vertelt Charlotte Boonstra. Zij is MST-supervisor en werkt in psychotherapeutisch centrum De Viersprong in Halsteren.

Toen Gabriel en zijn moeder – de ouders zijn gescheiden – kennismaakten met hun nieuwe gezinstherapeut Peter Peeters hadden ze er weinig fiducie in. „Weer een nieuwe hulpverlener over de vloer”. Maar Peeters was anders, zegt Gabriels moeder. „Hij deed wat hij beloofde en concentreerde zich volledig op ons gezin. Voor het gezin een verademing.”

MST-therapeuten zijn voor de gezinnen zeven dagen in de week 24 uur oproepbaar. Dat kan doordat zij niet meer dan vier gezinnen tegelijkertijd in therapie hebben. Ter vergelijking: een gezinsvoogd van jeugdzorg heeft gemiddeld 24 pupillen onder zijn of haar hoede en heeft daardoor maar weinig tijd voor elk gezin. „Voordat Peter kwam, belde ik wel eens met jeugdzorg”, zegt de moeder van Gabriel. „Dan moest ik een bericht op de voicemail achterlaten en werd ik drie dagen later teruggebeld. Onze acute situatie was dan allang voorbij.”

De therapeutische sessies worden een paar keer per week bij de gezinnen thuis gehouden, vertelt supervisor Boonstra. De behandeling duurt relatief kort, in totaal drie tot maximaal vijf maanden.

Midden jaren negentig vergeleken de Amerikaanse onderzoekers Kazdin en Lipsey in een metastudie honderden wetenschappelijke publicaties over de effectiviteit van verschillende behandelprogramma’s voor jongeren met antisociaal gedrag. En wat bleek: de therapie werkt het best als die zich niet richt op de probleemjongere zelf, maar op zijn omgeving. Opsluiten of afzonderen helpt niet, op maat gesneden intensieve zorg aan huis wél.

In Nederland zijn nu 15 MST-teams met vier therapeuten en een supervisor actief, die jaarlijks elk veertig gedragsgestoorde jongeren behandelen. Opmerkelijk is dat de Nederlanders een soort franchisenemers van de Amerikaanse methode zijn „Je verbindt je aan MST”, zegt Boonstra, „en je bent dan ook verplicht de methode te volgen zoals het is voorgeschreven.”

De Amerikanen geven feedback en houden de vooruitgang van alle cliënten over de hele wereld en een permanente evaluatie van het programma bij. Op een vast tijdstip in de week hebben de MST-teams contact met een adviseur in Amerika. Aan ieder probleemgeval besteden zij een kwartier. „Onze Amerikaanse consultant staat op afstand en heeft zo’n ervaring dat hij vaak net die tip kan geven die kan leiden tot nieuwe ingangen”, zegt therapeut Peeters.

Nederlandse pedagogen geloven steeds meer in therapieën thuis (de zogeheten ambulante hulp). Politici en kinderrechters geloven dat ook. Het is humaner en de jongeren lopen niet het risico dat hun slechte gedrag juist wordt aangewakkerd door peers . En juist in de speciale jeugdvoorzieningen zitten peers bij elkaar.

MST is de eerste ambulante gezinsaanpak die officiële erkenning, noem het een keurmerk, heeft gekregen. Een van de belangrijkste doelen van de MST-therapie is zorgen dat de ouders weer het heft in handen nemen. De ouders zijn vaak machteloos, ze hebben niets meer te zeggen over hun eigen kinderen. Bij het gezin van een 14-jarige jongen uit Rosmalen concentreert therapeut Peter Peeters zich meer op de vader dan op de tiener. De zoon is een goede jongen, zegt Peeters. „Maar de relatie met zijn ouders is verstoord.” Zijn vader is soms driftig. Zijn moeder labiel. Bij haar mag alles. Bij zijn vader niet. Die kan zo kwaad worden dat hij zijn zoon wel eens slaat. Daarna voelt hij zich zo schuldig dat hij het goed wil maken door toegeeflijk te zijn. De boodschap die de jongen van zijn ouders krijgt, is niet duidelijk.

Het kind – zijn vader wil dat hij anoniem blijft – was 11 jaar oud toen hij ernstig seksueel grensoverschrijdend gedrag vertoonde en voor onderzoek in een jeugdpsychiatrische kliniek werd opgenomen. Hij mocht daar weg op voorwaarde dat hij de MST-therapie zou volgen. Laatst had hij voor 400 euro gebeld, en op school had hij vuurwerk afgestoken. De vader vertelt het allemaal aan Peeters. „Die jongen accepteert mijn gezag niet”, zegt hij aan de huiskamertafel. Hij draait het zoveelste shaggie.

Peeters leert de vader kalm te blijven. „Je moet eerst afkoelen, uit de situatie stappen en nadenken voordat je iets doet. Desnoods een blokje om lopen.” Vader moet duidelijke regels hanteren en passende straffen op papier zetten. En onthoud, zegt Peeters, je zoon is een tiener, hij moet groeien en zich afzetten. „Dat hoort erbij.”

Ook in Aalburg richtte Peeters zich eerst op de ouder. „Gabriels moeder moest opnieuw leren omgaan met haar zoon”, vertelt de therapeut. „Leren voor zichzelf op te komen, duidelijke regels te stellen en weer grip krijgen op Gabriel.” Zijn moeder: „Ik moest ‘nee’ leren zeggen. Dat was moeilijk, want ik was bang voor mijn eigen zoon.” Het is heel confronterend om te bespreken hoe je dingen anders moet doen, vertelt ze. „Ik heb een zwembad vol gehuild.”

Bij MST stellen de therapeut en de ouders doelen op voor het kind. De ouders moeten zich daar strak aan houden. De focus ligt op beïnvloedbaar gedrag. De stoornis van het kind valt niet te genezen, maar het is wel mogelijk zijn dagelijks leven structuur te geven. De jongere mag zich bijvoorbeeld niet meer agressief gedragen, geen drugs gebruiken, hij moet weer naar school of werken, niet meer omgaan met verkeerde vrienden. Alles zolang het maar praktisch en toekomstgericht is.

Dit in tegenstelling tot wat gangbaar is in de reguliere jeugdhulpverlening, vertelt Peeters. „Die zijn gewend zich op het probleemkind te storten, het kind is de kern van het probleem.” De ouders worden vaak maar zijdelings betrokken. „Wij laten het kind soms juist terzijde omdat wij ons niet afhankelijk willen maken van zijn motivatie”, zegt Peeters. „Het komt voor dat ik weken in een gezin werk, zonder het kind gezien te hebben.”

Zijn de ouders eenmaal overtuigd van de nieuwe aanpak, dan richt de MST-therapeut zich op andere omgevingsfactoren zoals school, vrienden en werk. Peeters regelde gesprekken met leraren en legde uit hoe ze het best met Gabriel om konden gaan. Bovendien zorgde hij er voor dat niet hij, maar de moeder van Gabriel contactpersoon werd voor de school. „Dat is belangrijk”, zegt Peeters, „wij nemen niet de opvoeding over, we nemen de ouders alleen bij de arm want het is aan hen om de draad weer op te pakken.”

Maar de therapie is geen opvoedcursus voor de ouders, benadrukt Charlotte Boonstra. „We pakken problemen op alle lagen aan.” Zo organiseerde Peeters een gedeeltelijke ontheffing van de leerplicht zodat Gabriel een activiteit kon doen die hij – anders dan school – echt leuk vindt: werken als lasser bij een autoschadebedrijf. Peeters ging zelfs (met de moeder) op zoek naar nieuwe vrienden. Mensen die het goede voorbeeld konden geven.

Ze benaderden wat oudere jongeren die zich wel over Gabriel wilden ontfermen. „Samenwonende of getrouwde jongeren die een stabiel leven hebben, die er voor zorgen dat Gabriel op tijd thuiskomt.” De gezinstherapeut legde hun uit dat je met Gabriel iets anders om moet gaan en tot nog toe werkt dat goed. Het leven van Gabriel is rustiger geworden. Nu hij met andere vrienden omgaat, denk hij ook zelf dat hij niet meer zo gauw de fout in zal gaan.

„Onze doelen worden in meer dan driekwart van de gevallen gehaald”, zegt supervisor Boonstra. „Zo voorkomen we dat moeilijke kinderen uit huis worden geplaatst”, vult therapeut Peeters aan. Dat klinkt de politiek als muziek in de oren. Vooral omdat het een oplossing kan zijn voor een probleem dat de politiek al jaren een doorn in het vlees is: kinderen die in jeugdgevangenissen zitten zonder dat ze voor iets strafbaars zijn veroordeeld.

De afgelopen jaren zijn jaarlijks duizenden kinderen met gedragsproblemen opgesloten in de gevangenis omdat er in de reguliere jeugdhulpverlening geen plek was. Een schandaal, vond vrijwel iedereen. Een wetswijziging moet er nu voor zorgen dat kinderen zonder strafrechtelijke veroordeling niet meer in de gevangenis belanden. Deze jongeren kunnen MST krijgen à raison van 10.000 euro, gefinancierd door het ministerie van Volksgezondheid.

Verder heeft het Openbaar Ministerie afgelopen februari een nieuwe vorm van straf voor criminele jongeren geïntroduceerd: de ‘gedragsbeïnvloedende maatregel’. Het doel is jongeren die aan het begin van een criminele carrière staan niet te laten afglijden naar de misdaad. De jongere wordt zes tot twaalf maanden door het OM begeleid. Hij moet in die tijd gedragstrainingen volgen, eventueel ook in een instelling. Tegelijkertijd krijgt het gezin waar de jongere uit komt zorg en begeleiding, zoals opvoedingsondersteuning.

De MST-methode sluit hier naadloos op aan. Staatssecretaris Albayrak van Justitie (PvdA) heeft belangstelling voor de nieuwe aanpak. Zij ging in maart op werkbezoek bij therapeuten van de Viersprong in Rotterdam. Zij ziet MST als een gedragsinterventie die kan voorkomen dat jonge delinquenten langdurig worden opgesloten. „Dat is niet alleen beter voor de jeugdige, maar het spaart de samenleving ook kosten uit. Door ook ouders, familie, vrienden en andere ‘systemen’ rond het kind te betrekken, kan er werkelijk iets worden gedaan aan verbetering van de situatie”, zegt Albayrak.

Zijn er dan helemaal geen kritische geluiden? In Nederland zijn die nog niet te horen. Ervaart de grote aanbieder van jeugdhulpverlening in Brabant, Oosterpoort, de Amerikaanse therapie dan niet als concurrent? „Nee”, zegt directeur Jeroen van der Eerden. „Toevallig zijn wij zelf ook net bezig om deze methode over te nemen.” Op dit moment worden medewerkers van Oosterpoort getraind om met MST te werken. „Dit is een aanvulling op bestaande hulpprogramma’s”, zegt Van der Eerden. „Je ziet dat deze methode her en der van de grond komt speciaal voor gezinnen met complexe problemen. Het is een dure therapie, maar vergeleken met een uithuisplaatsing valt het wel mee. Het werkt in Amerika, maar het succes zal in Nederland nog moeten blijken.”