Fusies in de zorg: gevaarlijk en gezond

Zijn fusies in de zorg goed of slecht? De Tweede Kamer vreest de schaalvergroting, maar de adviesraad voor de Volksgezondheid niet. Wie wil conserveren en wie wil financieel prikkelen?

Het is een koude douche die 52 pagina’s lang duurt. Vorige maand ging een overrompelende meerderheid in de Tweede Kamer akkoord met een motie van Jan de Vries (CDA) dat het kabinet „alles in het werk” moet stellen om de eerste grote woon-zorgfusie (zorgaanbieders Evean en Philadelphia met woningcorporatie Woonzorg Nederland) te „blokkeren”.

De motie was het zoveelste eenstemmige Kamerdebat: tegen schaalvergroting, tegen fusies in de zorg. „Laat de zorg voor ouderen, gehandicapten en kinderen geen industrie worden voor snelle jelles met dure auto’s en Armani-pakken.” Nee, geen citaat van een SP-Kamerlid, maar van Fleur Agema van de PVV.

Eind vorig jaar steunde de Kamer een motie van De Vries voor een verzwaarde toets voor zorgfusies. Minister Klink (Volksgezondheid, CDA) zou voor de zomer met een uitgewerkt standpunt komen.

Hij vroeg zijn belangrijkste adviesforum, de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, om een rapport. Dat ligt er nu.

De Raad loopt gelijk op met de Kamer, maar komt heel ergens anders uit. De Kamer wil conserveren, de Raad wil veranderen. De Kamer wil greep houden, de Raad wil loslaten. De Kamer wil extra toetsing van fusies, de Raad wil de bestaande toetsing verbeteren, maar nog veel meer.

De onvrede in de Kamer is het levende bewijs van de stelling van de Raad over de huidige staat van de zorg: vol onzekerheid en onduidelijkheid. De zorgaanbieders, de zorgverzekeraars en het ministerie zitten ergens onderweg tussen meer keuzevrijheid voor de burger/patiënt, meer onderhandelingsvrijheid over prijzen (van zorgpremies voor consumenten tot kosten van ziekenhuisverrichtingen voor verzekeraars), met minder Haagse macht, maar meer pressie op kostenbegrenzing.

Het zijn structurele trends waar de burger die zorg nodig heeft buiten staat. Krijg ik kwaliteit voor mijn geld, wil de consument weten. Wanneer word ik geholpen?

Waar schaalgrootte in bijvoorbeeld de detailhandel weinig politiek ongenoegen oplevert, zoals Albert Heijns marktaandeel van bijna 30 procent, is het in de semipublieke sector suspect.

De zorg is een bedrijfstak met meer dan 1,1 miljoen werknemers, waarin tegen de 70 miljard euro omgaat, met een breed scala soorten zorg, van een huisartsbezoek van enkele minuten tot langdurige opnames, en met ruime variëteit van schaalgrootte. Van een eenpersoons huisartspraktijk, tot academische ziekenhuizen die in omvang middelgrote beursgenoteerde bedrijven overtreffen.

Schaalvergroting is een continu proces, dat nog lijkt te versnellen. Gisteren zette concurrentie-autoriteit NMa, de Nederlandse Mededingingsautoriteit, haar fiat voor de fusie van twee ziekenhuizen in Groningen op haar website. Maar toch denkt de adviesraad Volksgezondheid dat ziekenhuisfusies op de terugtocht zijn. Juist gespecialiseerde klinieken zijn in opmars. Schaalvergroting naast schaalverkleining. De meeste ziekenhuizen zijn volgens de Raad al zo groot dat zij uit „kostenperspectief een niet-doelmatige omvang” hebben.

De enige manier om bij volgende fusies nog kostenvoordelen te winnen is sluiting van locaties. Maar daarvoor zijn weer prikkels nodig via de markt, die voor ziekenzorg maar klein is, en minder snel wordt uitgebreid dan aanvankelijk Klinks bedoeling was. Toch oppert de Raad dat kleine ziekenhuizen nog wel eens „ernstige problemen met de continuïteit” kunnen krijgen. Daar maakt zij zich vanuit het publieke belang van volksgezondheid niet zoveel zorgen om. Topkwaliteit kan gebaat zijn bij schaalgrootte: meer geld voor dure technologie, meer en betere specialismen.

Daar staan voorbeelden tegenover van doorgeschoten fusies, zoals thuiszorg. De Raad noemt de zorgverzekeraars niet, de Kamer ook niet. Maar de kleinste van de grote zorgverzekeraars heeft een marktaandeel van drie keer de fel bestreden woon-zorgfusie.

Het optimisme van de adviesraad is vooral ingegeven door de langdurige zorg, waar kleinschaligheid voor de consument wel samen kan gaan met grootschaligheid (vastgoed, administratie).

Gegeven de politieke stemming in Den Haag lijkt het grootste gevaar dat de onzekerheid en onduidelijkheid in de zorg aanhouden. Dat houdt ook de reflexen tot overbodige fusies moeiteloos in stand doordat schaalgrootte ook een vorm van zekerheid is. Dat het proces ook beloningen van de top opdrijft is een reflex die in het advies overigens niet voorkomt.