De zorg dreigt het onderwijs achterna te gaan in overgeorganiseerde chaos

Declareren wordt een apart vak voor dokters ten koste van patiëntenzorg, ontdekt Maarten Huygen

Sinds een paar maanden leeft Loes Kranenburg van het inkomen van haar partner. Niet dat ze is ontslagen, maar ze wordt domweg niet meer betaald voor haar werk. Ze is namelijk vrij gevestigd psychiater. Niet dat die hebben gestaakt, maar sinds kort worden ze betaald door de zorgverzekeraars en niet meer door de volksverzekering AWBZ. Die zorgverzekeraars hebben de nieuwe declaratiemethode nog niet onder de knie. Ze moeten al die gevreesde diagnosebehandelcombinaties van dokters nog in de computer invoeren, de zogenoemde dbc’s. De verzekeraar vindt dat de psychiaters best een half jaartje kunnen wachten. Ze nemen maar een extra hypotheek.

Omgekeerd werkt het niet zo, want Kranenburg moet wel over haar niet-gehonoreerde declaraties belasting betalen. De wanbetalers zijn wonderlijk zorgeloos. Ze maken geen excuses en er is vaak zelfs geen voorschot. Dat hoeft ook niet. Het resterende aantal Nederlandse zorgverzekeraars is zo klein dat ze samen optrekken en de markt controleren.

Kranenburg kan op begrip rekenen van haar man, Kees in ’t Veld, want die is huisarts, deels werkzaam voor het Nederlands Huisartsen Genootschap voor de wetenschappelijke ondersteuning van het vak. Aan de thee in de zitkamer van hun huis in de sfeervolle historische binnenstad van een helder, schoon gewaaid Brielle, nemen we de precaire overgangstoestand van de Nederlandse zorg door. In een paar jaar is de zorgverzekering geprivatiseerd. Tegelijkertijd is er een nieuw declaratiestelsel ingevoerd en dat is wel veel tegelijk. Vooral de vrij gevestigde psychiaters en psychotherapeuten zijn de dupe, want zij moesten als enige dit jaar meteen op het nieuwe declaratiesysteem overstappen. Dat vergt zoveel werk, dat naar schatting een vijfde van de vrij gevestigde psychiaters het al voor gezien houdt. De uitblijvende betaling maakt het nog erger.

De gevolgen van turbovernieuwing in de zorg doen denken aan de vele omwentelingen in het onderwijs, waarover net een parlementair onderzoek is afgerond. De grootste vernieuwing in de zorg, privatisering van de verzekering, is ideologisch geïnspireerd. Het maakbaarheidsideaal van geleide concurrentie in de zorg kwam nu eens niet van linker- maar van rechterzijde.

Toch valt niet alles te wijten aan de overheid. Was het maar zo simpel dat alleen managers verantwoordelijk zijn. De specialistenorganisaties namen het initiatief, want zij waren ontevreden over de tarieven en na lang overleg kwamen daar 30.000 dbc’s uit, onder het motto ‘De juiste prestatie- en kwaliteitsinformatie op het juiste detailniveau op het juiste moment’. Net als de lerarenbonden gingen de vertegenwoordigers van de artsen akkoord met een systeem waar de achterban niet blij mee is. Ter oplossing van een meningsverschil over declaraties en tarieven werd een bureaucratische heilstaat geschapen. Met veel ‘stuurinformatie’ voor ‘marktprikkels’ en boordevol ‘transparantie’ voor de ‘shoppende patiënt’.

Loes Kranenburg heeft het geweten. Eerst probeerde ze nog met andere psychiaters van de dwingende contracten met verzekeraars af te zien, omdat in die dbc’s ook het hele hebben en houden van de patiënten staat vermeld. Het is niet leuk als iedereen transparant meeleest over je intieme relaties en complexen. Maar omdat ze ook patiënten wil helpen die geen psychiater kunnen betalen, moest ze zich erbij neerleggen. Dan maar dbc.

Om het allemaal te administreren kocht Kranenburg een mooie, nieuwe Apple en dure software. Ze ontwierp een eigen briefhoofd in een eigen huisstijl. ’s Avonds en in het weekeinde blokte ze op de honderden dbc’s in haar beroepsgroep. Bijvoorbeeld 900 euro voor de behandeling tussen de 250 tot 800 minuten van een aandoening. Wie dan 810 minuten behandelt en de juiste procedures volgt, krijgt het dubbele. En zo ontstaan in een als transparant bedoeld systeem nieuwe intransparante wegen om extra geld te verdienen of om gemiste inkomsten te compenseren. Alle hervormingsmoeite voor niks, want de dbc geeft net zo goed niet de werkelijkheid weer.

Kranenburg vroeg voor de computer een zorgverlenerscode aan en twee praktijkcodes, voor haar werk in Den Haag en in Den Briel. Dan moest ze voor haar twee praktijken nog twee certificaten hebben om de declaraties die ze per computer verstuurt te versleutelen. Verder moet er nog een BTW-nummer bij voor apart te declareren activiteiten, zoals het s turen van een officiële brief.

Maar toen ze hoorde dat reeds ingediende declaraties van afgelopen twee jaar opnieuw in dbc-vorm moesten worden ingevoerd, zakte de moed haar in de schoenen. Tel daarbij op de teruggestuurde declaraties waar een komma verkeerd staat of waar de verzekeraar foute gegevens over heeft – want dat pikt de computer niet. Als er bij één patiënt uit de reeks iets fout staat, komt de hele partij weer terug. Zoek het maar uit. Anders krijgt ze niets.

Afgelopen maand is ze even opgehouden met haar declaratiepogingen en deed ze haar eigenlijke werk als psychiater. Daar gaat het toch om, vinden Kranenburg en In ’t Veld. Ze zouden graag meer aandacht willen besteden aan de verbetering van hun vak, aan de zorg voor hun patiënten. Maar daar schiet bij al die administratie en vernieuwingen weinig tijd voor over. In de bureaucratische heilstaat besteden de mensen veel tijd aan bijzaken. Het zorgstelsel is in naam een markt geworden maar in werkelijkheid geprivatiseerd corporatisme. Enkele grote verzekeraars en gefuseerde ziekenhuizen tegenover een gefixeerd aantal artsen en vele stuurkundigen aan wal met afstandsbediening. Het begrip markt zegt weinig over een stelsel waar de klant de rekening niet betaalt, de leverancier alle kennis heeft en toch de kosten in de hand moeten worden gehouden. Hiermee vergeleken is onderwijs kinderlijk simpel. Niemand begrijpt meer hoe het werkt, ook een in de toekomst te benoemen parlementaire Onderzoekscommissie Zorg niet.

Zie over de dalende internationale positie van Nederland: nrc.nl/ redactie/binnenland/oecd.pdf. Reacties: nrc.nl/huygen