Puntjes op de i voor AWBZ

Houd het zorgbudget onder controle. Vijf aanbevelingen van Lans Bovenberg en Marcel Canoy om te voorkomen dat de langdurige zorg verschraalt.

Over langdurige zorg wordt al jaren geklaagd. De patiënten zijn ontstemd omdat ze worden afgescheept met karige voorzieningen, de sector mort dat ze afgeknepen wordt en de samenleving windt zich op over misstanden. In de AWBZ – de publieke verzekering voor langdurige zorg – gaat ruim 20 miljard om, een hoop geld. De SER levert in zijn recente advies over de AWBZ bouwstenen voor een toegankelijkere en budgettaire beheersbare langdurige zorg waarin de verschillende partijen heldere verantwoordelijkheden krijgen.

Eigen verantwoordelijkheid

Allereerst is het zaak de eigen verantwoordelijkheid en zelfredzaamheid van burgers beter te benutten. Mensen met gebreken kunnen zelf het beste bepalen wat ze wel en niet kunnen en zijn gebaat bij een omgeving waarin ze zoveel mogelijk zelf kunnen doen. Dit is beter voor hun eigenwaarde en voor hun kansen op werk en sociale contacten. Daarom moeten mensen ook zo lang mogelijk in hun eigen huis en vertrouwde omgeving kunnen blijven wonen. Voor veel aspecten in de zorg is een uniforme behandeling van groot belang voor de solidariteit, maar dat geldt niet altijd. Net als in het leven vóór de AWBZ hoeft niet iedere hulpbehoevende oudere in hetzelfde huis te wonen met hetzelfde niveau van persoonlijke dienstverlening.

Zorgaanbieders zelf risico laten lopen

Wat betreft de prikkels voor zorgaanbieders dient de huidige aanbodgerichte uitvoering met instellingsbudgettering getransformeerd te worden in een vraaggestuurde, cliëntgerichte uitvoering. De patiënt kiest de zorgaanbieder en het geld volgt de patiënt. Concurrentie is een belangrijke stimulans om beter in te spelen op de behoeften van de patiënt. Door zorginstellingen zelf risico te laten lopen kan de overheid de centrale bureaucratische regelgeving afbouwen.

Gemeente wordt poortwachter

De rol van de gemeenten wordt belangrijker. Analoog aan bijstand is de gemeente het aangewezen bestuursniveau om burgers met beperkingen een goed vangnet te bieden via de Wet Maatschappelijke Ondersteuning (WMO). Het betreft hier sociale hulp- en dienstverlening gericht op mensen met beperkte financiële middelen die geen beroep kunnen doen op mantelzorg binnen hun eigen sociale netwerk. Als poortwachter voor deze voorzieningen kan de gemeente moeilijk objectiveerbare informatie over de sociale omgeving van de burger benutten om middelen toe te delen en burgers en hun omgeving aan te spreken op hun eigen verantwoordelijkheid.

Instrumenten voor kostenbeheersing

De centrale overheid heeft in een vraaggestuurd systeem een moeilijke taak bij het beheersen van het totale AWBZ-budget. Zorgaanbieders, zorgverzekeraars en patiënten hebben namelijk allemaal belang bij zo zwaar mogelijke indicaties en het daarbij horende budget. De overheid beschikt over twee centrale instrumenten om de kosten in de hand te houden: een heldere AWBZ-polis en een objectieve indicatiestelling.

De AWBZ-polis beperkt aanspraken tot zware, langdurige zorg die vast te stellen is op basis van een onafhankelijke indicatiestelling naar objectieve maatstaven. De meer sociale problematiek rondom jeugdzorg (Wjz), speciaal onderwijs en welzijnswerk wordt geleidelijk verschoven naar de daarvoor geschikte lokale domeinen. Een beperkt AWBZ-pakket met handhaving van kwaliteit is te verkiezen boven een verschraling van de langdurige zorg voor mensen met zware beperkingen.

Een objectieve, onafhankelijke indicatiestelling, analoog aan die in de vernieuwde arbeidsongeschiktheidsverzekering (WIA), is essentieel voor de budgettaire beheersbaarheid van de AWBZ. Heldere protocollen die aangeven hoe de indicatiestellers tot hun indicatie komen en benchmarking van indicatiestellers kunnen hierbij een nuttige rol spelen.

In de nieuwe AWBZ worden de indicaties vertaald in zorgzwaarte waaraan een normbedrag is verbonden. In de huidige AWBZ lopen verantwoordelijkheden door elkaar. De zorgkantoren zijn formeel gebudgetteerd op basis van een regionale contracteerruimte maar hebben geen greep op de indicaties. Door in de komende jaren een directe relatie te leggen tussen de indicaties en het beschikbare budget zijn zorginkopers alleen verantwoordelijk voor wat zij in de hand hebben: de kosten en kwaliteit van de inkoop. Lopen de kosten voor de AWBZ-kas door te veel indicaties uit de hand dan moet de centrale overheid de premie of de drempelwaarden voor de indicaties verhogen.

Verzekeraars werken doelmatiger

De verzekeraars hebben nu weinig prikkels om de AWBZ doelmatig en klantgericht uit te voeren. Hun zorgkantoren hebben een zorgplicht voor alle geïndiceerde patiënten in de regio, ook als deze patiënten niet verzekerd zijn bij de verzekeraar die het zorgkantoor beheert. Uiterlijk in 2012 moeten verzekeraars de ouderenzorg voor hun eigen verzekerden gaan uitvoeren. De verzekeraars kunnen dan aan klantenbinding doen door goede zorg in te kopen. Voor care en cure krijgt de klant dan één aanspreekpunt. Samen met de persoonsgebonden financiering kan de uitvoering door verzekeraars ook de zorginhoudelijke samenhang tussen cure and care verbeteren.

De heldere toedeling van verantwoordelijkheden verbetert de kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van zorg. Door mensen langer in hun vertrouwde omgeving te verzorgen houden zij meer eigen regie over hun leven. Zorgaanbieders krijgen meer prikkels om hoogkwalitatieve zorg te leveren. Een tweedeling wordt voorkomen door iedereen op dezelfde manier te indiceren en een ieder met dezelfde zorgzwaarte dezelfde hoeveelheid medische zorg aan te bieden. De budgettaire houdbaarheid vereist een scherpe afbakening van het AWBZ-pakket. De grotere vraag naar betere woonvoorzieningen en persoonlijke diensten moet zich niet vertalen in een claim op schaarse publieke middelen, maar grotendeels worden gefinancierd uit private middelen.

Analoog aan het nieuwe zorgstelsel in de cure zal de kanteling van verantwoordelijkheden met vallen en opstaan en een langdurig overgangstraject gepaard gaan. De SER heeft een bruikbare voorzet gegeven voor een marsroute naar een beter stelsel voor langdurige zorg waarin de patiënt meer centraal staat. De patiëntenorganisaties en andere belanghebbenden hebben daarom positief gereageerd op het advies. De politiek moet de voorzet van de SER nu inkoppen. Dat vereist moedige keuzes over de toespitsing van het AWBZ-pakket op objectiveerbare, zware langdurige zorg. Als de politiek deze verantwoordelijkheid niet neemt, zal geen enkel systeem verschraling van deze zorg kunnen voorkomen.

Lans Bovenberg is directeur van Netspar, hoogleraar economie Universiteit van Tilburg en maakte als plaatsvervangend kroonlid deel uit van de werkgroep die het SER-advies heeft voorbereid. Marcel Canoy is hoogleraar zorgeconomie TILEC, Universiteit van Tilburg.