Geen vers fruit en één ei per week

De bewoners van verpleeghuis De Horst in Emmen krijgen door de week geen koekjes meer bij de koffie, geen rauwkost en geen vruchten. Eenmaal per week een ei, dat past nog net binnen het voor voeding beschikbare budget. De raad van bestuur van Leveste, de zorgorganisatie die onder andere deze instelling bestiert, piekert nog over alternatieve maatregelen om de tering naar de nering te zetten. Zo’n recent bericht in het Dagblad van het Noorden drukt iedereen weer eens met de neus op de harde feiten. In delen van de zorgsector is schraalhans keukenmeester. Velen zouden bereid zijn dieper in de beurs te tasten om de financiële pijn bij de zorgverlening te stillen. Beleidsmakers in Den Haag houden echter krampachtig de hand op de knip – het totale budget voor de collectief gefinancierde zorg is geplafonneerd, dit jaar op 55 miljard euro. Overschrijdingen van dit Budgettair Kader Zorg dienen volgens de geldende begrotingsregels te worden gecompenseerd via aanvullende bezuinigingen.

De zorg wordt voor meer dan 80 procent collectief gefinancierd, via belastingen en de premies voor twee sociale verzekeringen. Deze verplichte betalingen hangen – anders dan bijvoorbeeld de premie voor de brand- of reisverzekering – af van het inkomen en houden geen verband met de kans dat iemand ziektekosten krijgt. Het ontbreken van een directe band tussen de betaalde premie en de risicodekking maakt premies voor de verplichte zorgverzekeringen tot een collectieve last. Het kabinet wil de stijging van de collectieve lasten beteugelen, omdat hoge lasten het arbeidsaanbod afremmen en de arbeidskosten opdrijven. Voor de lopende kabinetsperiode is de toelaatbare lastenstijging daarom begrensd tot 7 miljard euro. Al dit extra geld is bestemd voor uitbreiding van de zorg tot 2011. Weliswaar verhoogt het kabinet ook de btw en sommige milieuheffingen, maar daar staat een verlaging van andere (rijks)belastingen tegenover.

Om de oploop van de collectieve lasten te beheersen, is het onvermijdelijk de collectieve uitgaven in de hand te houden. Daarbij kunnen de collectief gefinancierde zorguitgaven niet buiten schot blijven. In het verleden hebben de zorguitgaven al heel wat andere collectieve uitgaven weggedrukt. Hun aandeel in het totaal is sinds 1960 toegenomen van 3 tot 19 procent. Aan dit verdringingsproces komt eens een eind. Want de overheid heeft andere taken – aanleg en onderhoud van waterkeringen, handhaving van de openbare orde, onderwijs, de betaling van AOW-uitkeringen – die ook veel geld kosten.

Om de zorg betaalbaar te houden kan de overheid onder andere ingrijpen in prijzen en tarieven. Zo gelden voor veel geneesmiddelen maximumprijzen. Minister Klink (Volksgezondheid, CDA) kondigde afgelopen week aan dat hij ook de exorbitante bonussen van de apothekers gaat afromen. Andere denkbare maatregelen zijn: versmalling van het collectief verzekerde zorgpakket en invoering van meer eigen bijdragen van zorggebruikers, bijvoorbeeld bij ieder bezoek aan de huisarts. Het kabinet durft een flinke pakketverkleining en invoering van stevige eigen betalingen echter niet aan, omdat een deel van de bevolking anders niet langer toegang tot de zorg heeft. Voorlopig zweert het bij een andere strategie: gereguleerde marktwerking.

Momenteel moeten ziekenhuizen zich nog grotendeels bedruipen via een vast budget, waarbinnen ze alle verrichtingen moeten uitvoeren. Meer volume maken leidt tot verlies, want het budget groeit maar in beperkte mate mee. Slechts voor eenvijfde van de verrichtingen onderhandelen ziekenhuizen al met de zorgverzekeraars over de prijs en ligt het volume niet vast. Volgend jaar zou dit systeem sterk worden uitgebreid. Voor nog maar 30 procent van de ziekenhuiszorg zou dan nog de oude manier van bekostigen gelden. Het gaat om zorg waarbij marktwerking niet goed mogelijk is, zoals topklinische zorg. Wel gaat de overheid de marktwerking reguleren door een prijsplafond in te stellen. Is een ziekenhuis duurder dan gemiddeld, dan moet het verschil aan de zorgverzekeraars worden terugbetaald. Deze aanpak prikkelt ziekenhuizen doelmatiger te werken. Maar omdat iedere patiënt anders is, doet dit systeem waarschijnlijk onvoldoende recht aan alle onvermijdelijke kostenverschillen tussen instellingen.

Vermoedelijk wordt de beoogde uitbreiding van de marktwerking met ten minste een jaar uitgesteld. De ziekenhuizen hebben hun administratie nog onvoldoende op orde om te weten wat de kosten van afzonderlijke verrichtingen zijn. Wanneer ooit vraag en aanbod maatgevend worden voor prijs en hoeveelheid van de verrichtingen, valt te verwachten dat de zorguitgaven, anders dan de bedoeling is, alleen maar sterker gaan stijgen. Dit leert de ervaring elders. Nergens slokken de zorguitgaven zo’n groot deel van het nationaal inkomen op als in de Verenigde Staten, waar de zorg verregaand is vermarkt. Het hele idee van een plafond voor de collectief gefinancierde zorguitgaven valt trouwens niet te rijmen met een veel grotere rol voor marktwerking. De overheid kan haar begroting immers niet baseren op de onzekere uitkomst van vrije onderhandelingen tussen zorgaanbieders en verzekeraars. Zolang we in Nederland viervijfde van de zorguitgaven collectief blijven financieren, zal de overheid zich gedwongen zien het beschikbare budget te blijven markeren. Dit is het slechte nieuws voor de bewoners van De Horst in Emmen en voor alle andere zorggebruikers.