RIVM haalt begin van schakelbewijs onderuit

Bij de veroordeling van Lucia de B. draaide alles om het digoxinebewijs. Het gerechtshof in Den Haag vond het overtuigend, maar het is nu onderuitgehaald.

De zaak tegen Haagse verpleegkundige Lucia de B. lijkt te eindigen waarmee die begonnen is: met de dood van een zes maanden oude baby in het Juliana Kinderziekenhuis, in de nacht van 3 op 4 september 2001. Lucia de B. zou het doodzieke kindje digoxine hebben toegediend, een hartmedicijn. Niemand had het haar zien doen en er waren ook geen sporen. Maar in een persverklaring van het ziekenhuis werd de volgende dag meteen al gesproken van moord.

Het gerechtshof in Den Haag achtte in juni 2004, op grond van onderzoek door toxicologen, overtuigend bewezen dat de baby inderdaad was doodgegaan door een overdosis digoxine. En deze bewezenverklaring was het begin van het zogenoemde schakelbewijs, waarmee Lucia de B. ook de schuld kreeg van de dood van zes andere patiënten. Als Lucia de B. deze moord had gepleegd, redeneerde het hof, dan had ze de andere moorden – waar geen bewijs voor was – ook gepleegd. Ze kreeg levenslang.

In de jaren daarna werd het digoxinebewijs telkens opnieuw ter discussie gesteld, onder anderen door de Nijmeegse hoogleraar Ton Derksen, die een boek over de zaak-Lucia de B. schreef. Hij oordeelde op grond van onderzoek van andere toxicologen dat er geen enkel bewijs was voor digoxinevergiftiging. Hij meldde dit bij de Commissie Evaluatie Afgesloten Strafzaken, en die zei in oktober 2007 tegen de Hoge Raad dat de deskundigen elkaar zo tegenspraken dat de zaak alleen al om deze reden overgedaan zou moeten worden.

De advocaat-generaal bij de Hoge Raad gaf in november 2007 aan het onderzoeksinstituut RIVM de opdracht om opnieuw uit te zoeken waardoor de zes maanden oude baby in september 2001 overleden was. De internist, intensivist en klinisch toxicoloog Jan Meulenbelt, hoogleraar in het UMC Utrecht en hoofd van het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum van het RIVM, voerde dat onderzoek uit en in het rapport dat hij erover schreef staat dat hij „een natuurlijke doodsoorzaak (uitputting als gevolg van zuurstoftekort) het meest waarschijnlijk” acht.

Hoe kan het dat u een andere conclusie trekt dan andere deskundigen?

Meulenbelt, vanochtend aan de telefoon: „Ik ben toxicoloog, maar ik ben ook arts en ik sta aan het hoofd van een instituut dat per jaar 35.000 keer onderzoek naar vergiftigingen doet. Mijn oordeel is gebaseerd op de bestudering van het medische dossier van de baby, op alle getuigenverklaringen en op de rapporten van de twee lijkschouwingen die er gedaan zijn.”

En u zegt dat er geen sprake is van digoxinevergiftiging?

„Ik zeg dat daar primair geen aanwijzingen voor zijn. De bloedmonsters die gebruikt zijn voor het bewijs zijn niet representatief. Uit de concentratie digoxine die in de orgaanweefsels is aangetroffen kan niet de conclusie worden getrokken dat er een acute digoxinevergiftiging geweest is.”

De toxicoloog Jan Tytgat, hoogleraar in het universiteitsziekenhuis van Leuven, heeft de bevindingen van Meulenbelt bevestigd. Meulenbelt onderzocht ook de volgorde van de gebeurtenissen in de nacht van 3 op 4 september en concludeerde dat de monitor bij het bedje van de baby niet om een „onverklaarbare reden tijdelijk werd uitgeschakeld”, zoals het gerechtshof oordeelde, maar omdat het kindje op dat moment door artsen werd onderzocht.

Volgens Meulenbelt heeft het hof verklaringen van de geraadpleegde toxicologen over het tijdsverloop niet goed geïnterpreteerd. De toxicologen – Klaas Lusthof van het Nederlands Forensisch Instituut en hoogleraar Frederik de Wolff van het UMC Leiden – hebben Meulenbelts analyse van het tijdsverloop schriftelijk bevestigd.

De advocaat-generaal bij de Hoge Raad concludeert op grond hiervan dat de bewijsconstructie van het hof niet langer houdbaar is.

Was u zich bewust van de mogelijke gevolgen van uw conclusies?

Meulenbelt: „Ja, zeker. Daarom heb ik ruim de tijd genomen voor mijn onderzoek.”

Rapport van de advocaat-generaal op nrc.nl/luciadeb