Vermoeid na kanker

marieke gielissen – fatigue in cancer survivors. from assessment to cognitive behaviour therapy – 181 blz. radboud universiteit nijmegen, 17 januari 2008. promotores: prof. dr. g. bleijenberg, prof.dr. p.h.m. de mulderstijn roemeling – screening for prostate cancer. intermediate outcome measures and active surveillance – 198 blz. erasmus universiteit rotterdam, 7 november 2007. promotor: prof.dr. f.h. Schröder

De Nederlandse Vereniging voor Urologie vierde vorige week het honderdjarig bestaan. Een opgewekte en druk bezochte conferentie in het Vredespaleis in Den Haag, maar tijdens de forumdiscussie verschoof de aandacht toch vooral naar de situaties waarin er voor de patiënt geen hoop meer is. Prostaatkanker kan daar de reden van zijn. Per jaar sterven daar in Nederland bijna 2.500 mannen aan. Omgerekend per 100.000 mannen vertoont de mortaliteit gelukkig een licht dalende tendentie. Dat geldt niet voor het aantal nieuwe gevallen van prostaatkanker. Dat zijn er bijna 8.000 per jaar en uit autopsies blijkt dat ruim de helft van de mannen tussen de vijftig en zestig en bijna tweederde van de mannen boven de zeventig prostaatkanker hadden. In verreweg de meeste gevallen betreft het dus wat men in Duitsland al lang geleden ‘Haustierkrebs’ noemde. Je zult nooit merken dat je het hebt en de kans dat het ‘Raubtierkrebs’ blijkt te zijn, is betrekkelijk klein. Zelfs van de vroeg ontdekte prostaatkankers is ongeveer de helft niet agressief.

Dat is niet zonder meer een rustig stemmende gedachte, want hoe weet je wanneer prostaatkanker goedaardig of kwaadaardig is? Vroeger maakte dat niet veel uit, want alleen als de kanker kwaadaardig was, werd hij ook merkbaar en dan was het meestal te laat. Nu is het mogelijk te screenen op prostaatkanker en omdat het toch vrij veel voorkomt, doet zich onmiddellijk de vraag voor: wel of niet ingrijpen? Stijn Roemeling, in opleiding tot uroloog, analyseert in zijn proefschrift de eerste uitkomsten van een heel groot screeningsonderzoek onder meer dan 40.000 mannen van 55 tot 75 jaar.

De helft van hen werd op de aanwezigheid van prostaatkanker gescreend, de andere helft vormde de controlegroep. In de gescreende groep werd bij ruim 6 procent prostaatkanker gediagnosticeerd, in de controlegroep bleek in de loop van de tijd ongeveer 1,5 procent prostaatkanker te ontwikkelen. In beide groepen werd in de meeste gevallen ingegrepen (verwijdering van de prostaat of bestraling). De screeningsgroep had duidelijk een langere overlevingskans dan de groep van patiënten bij wie de diagnose prostaatkanker klinisch gesteld moest worden. Die laatste groep was natuurlijk wel veel kleiner en bestond uit mensen bij wie de kanker zich agressief gemanifesteerd had.

In het vervolg van zijn onderzoek probeert Stijn Roemeling de factoren te identificeren die het mogelijk moeten maken na de screening onderscheid te maken tussen mannen die direct baat hebben bij een behandeling en mannen voor wie een ‘actief afwachtend’ beleid voldoende is. Niet minder doen dus dan nodig is, maar zeker ook niet meer. Voor ongeveer 30 procent van de gescreende mannen blijkt een actief afwachtend beleid ook gedurende langere tijd voldoende te zijn. Een belangrijke stap vooruit dus in de ontwikkeling van een beleid dat zo terughoudend en doeltreffend tegelijk probeert te zijn in de behandeling van prostaatkanker.

Helemaal aan de andere kant van het behandelingsspectrum van kanker staat het onderzoek van Marieke Gielissen. Zij onderzoekt een ervaringsgegeven van veel kankerpatiënten: blijvende vermoeidheid, ook als men al lange tijd ziektevrij is. Er is al behoorlijk wat onderzoek naar gedaan en hoewel vaak wordt gedacht dat het vooral voorkomt na bestraling of juist chemotherapie of ook bij een bepaalde vorm van kanker, blijkt dat toch niet zonder meer zo te zijn. Hoogstens is de kans op vermoeidheid kleiner bij patiënten bij wie de behandeling beperkt kon blijven tot de chirurgische ingreep en duidelijk groter bij patiënten die een zeer agressieve behandeling hebben doorgemaakt. In Nijmegen is het Kenniscentrum Chronische Vermoeidheid al lange tijd bezig de parameters van chronische vermoeidheid in kaart te brengen en uiteraard ook een goede behandeling voor deze vervelende en frustrerende aandoening te ontwikkelen. In een eerste onderzoek onder borstkankerpatiënten zes maanden na het afsluiten van de behandeling kwam Marieke Gielissen tot 40 procent patiënten met de symptomen van ernstige vermoeidheid. De helft van hen was twee jaar later nog steeds ernstig vermoeid. Van de patiënten die bij het begin van het onderzoek aangaven geen last van vermoeidheid te hebben (45 procent) , vertoonde twee jaar later wel 15 procent deze verschijnselen.

Vermoeidheid is na zo’n lange tijd niet gemakkelijk aan te pakken. Marieke Gielissen heeft uit gesprekken met patiënten een beeld gekregen van de verschillende aspecten die in het gevoel van vermoeidheid een rol spelen: angst voor terugkeer van de ziekte, niet kunnen omgaan met de ziekte en er obsessief mee bezig blijven, machteloosheid, slecht slapen, weinig steun van anderen krijgen, verlies van balans in het leven. Op basis daarvan werd volgens de principes van de cognitieve gedragstherapie een programma opgesteld, dat probeert de patiënt meer grip op zijn bestaan te laten krijgen. Dat gebeurt door praten, oefeningen doen, informatie en inzicht geven, stap voor stap tot meer activiteit komen. Er is niets geheimzinnigs aan, integendeel, de therapeut doet juist een beroep op het gezond verstand van de patiënt en probeert hem of haar te helpen nieuw gedrag te ontwikkelen en anders over zichzelf en de eigen situatie te laten denken.

Helpt dat nu ook? In ieder geval bleken patiënten die de therapie hadden gevolgd, ook langere tijd na het afsluiten ervan er beter aan toe te zijn dan de controlegroep op de wachtlijst. De verschillen waren zelfs opmerkelijk groot: veel minder vermoeidheid, veel meer welbevinden en beter functioneren met duidelijk minder beperkingen.

Er is uiteraard nog veel meer onderzoek nodig om de waarde van cognitieve gedragstherapie in de behandeling van ernstige vermoeidheid na kanker definitief te kunnen vaststellen, zoals ook het onderzoek van Stijn Roemeling nog vele vragen openlaat voor vervolgonderzoek. Hoe verschillend ook, in beide gevallen gaat het om goed uitgevoerd en goed gecontroleerd onderzoek, dat ook voor de behandelingspraktijk al consequenties heeft.

    • Paul Schnabel